腔镜下甲状腺切除手术中喉返神经的显露及保护

高金辉，蔡丽生，蔡铭智，曾燕华

(福建医科大学附属漳州市医院普外二科，福建 漳州 363000)

腔镜甲状腺手术由于在颈部不留疤痕，越来越受患者青睐。腔镜下甲状腺手术如何显露喉返神经并加以保护极其重要。本文回顾性分析我科2006年10月至2010年6月65例免注气锁骨下途径腔镜甲状腺肿瘤切除手术患者的临床资料，探讨腔镜甲状腺切除术中喉返神经的暴露和保护方法，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组女性64例，男性1例，年龄16～42岁，平均(29.3±7.7)岁。肿块直径1.2～4.5 cm，平均3.3 cm。肿块均位于一侧，左侧29例，右侧36例。病例选择标准：肿块单侧，从彩超及查体上考虑良性肿瘤，直径＜5 cm。

1.2 手术方法 全身麻醉，取仰卧位，肩部垫高，头部后仰，使甲状腺充分显露。主刀及一助均位于患者病灶侧。取病灶侧锁骨切迹下二横指处横行切口，长2～4 cm。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，沿颈阔肌深面用超声刀向上分离皮瓣，内侧至对侧颈前肌，外侧至胸锁乳突肌外缘，上方至甲状软骨水平，若深部分离过程中显露困难，可用特制长小拉钩向上提拉辅助显露。显露患侧胸锁乳突肌，分离出其与颈前肌群间隙，用7#缝线把胸锁乳突肌缝合后向外侧牵拉，横断颈前肌群至颈白线，沿颈白线上下分离显露出患侧甲状腺，切断甲状腺峡部，将甲状腺下极向上牵拉，显露出下极，用超声刀切断甲状腺下动静脉及甲状腺中静脉，沿背侧分离甲状腺，注意保留部分甲状腺或保留甲状腺被膜，特别注意保护好喉返神经、甲状旁腺，若肿块粘连明显、肿块较大，必要时暴露喉返神经，若肿块位于中上极，最后分离甲状腺上极，沿肿块边缘1 cm完整切除肿块，用手套做一袋子将肿块从切口取出，切除标本送快速冰冻切片检查；冲洗创腔，详细检查无出血，缝合颈前肌，放置小号硅胶引流管一条由切口引出并固定好；缝合切口。

1.3 喉返神经的暴露 用上述方法显露出甲状腺，于气管表面分离并切断峡部甲状腺，将甲状腺中下极向上、向对策提拉，于患侧甲状腺背面寻找甲状腺下动脉，用超声刀断离后，在腔镜下用中弯钳自动脉水平向下钝性分离，在下动脉平面以下0.5～1.0 cm处的气管食管沟处寻找喉返神经，喉返神经呈白色条索状，找到喉返神经后沿神经表面向上钝性分离暴露喉返神经直至入喉处。

2 结果

64 例患者均于腔镜下完成手术，平均手术时间(60±10)min，出血量(25±12.5)ml，1例术中冰冻病理检查甲状腺乳头状癌并颈部淋巴结转移，中转行淋巴结清扫，25例全程显露颈段喉返神经。4例皮瓣下积液，1例切口感染，充分引流、换药后均治愈，1例出现声音嘶哑，予“弥可保”肌注营养神经治疗2周后声音恢复，请耳鼻喉科会诊见声带活动良好。

3 讨论

Iahey等[1]于1938年提出甲状腺手术中应常规暴露喉返神经，目前对于是否常规显露喉返神经无统一意见。反对常规显露者认为显露喉返神经可能导致损伤喉返神经概率增加，同时暴露喉返神经可能导致神经缺血、水肿。提倡常规显露者则认为喉返神经变异较多，只有显露喉返神经才能保护喉返神经。目前国内外大部分文献赞同常规显露喉返神经[2-3]。有研究表明在甲状腺开放手术中常规显露喉返神经降低喉返神经损伤的概率。腔镜甲状腺手术后有3.6%出现一过性麻痹[4]，因此腔镜甲状腺手术有必要显露喉返神经，同时腔镜具有放大作用及二维效果，视野更清楚，能更清楚显露喉返神经。

喉返神经大多数位于气管、食管沟内，右侧喉返神经位置较浅，变异较多，左侧喉返神经位置较深，变异较少，双侧喉返神经常与甲状腺下动脉相交叉，均于环甲关节下方入喉，因此可以以甲状腺下动脉作为喉返神经的定位标记，找到喉返神经后自下而上全程暴露喉返神经。也可以以甲状腺软骨后下角作为定位标记，于喉返神经入喉处寻找喉返神经，找到喉返神经后自下而上全程暴露喉返神经。本组25例暴露喉返神经都是先找到甲状腺下动脉后再从气管食管沟找到喉返神经，并全程显露进行保护。我们认为从甲状腺下极开始寻找喉返神经在腔镜手术中更为安全，因为喉返神经在甲状软骨后下角入喉，此处紧靠会厌，空间较小，组织致密，血运丰富，在此处寻找喉返神经难度较大，较容易出血，止血过程中可能损伤喉返神经。

本组64例腔镜手术中25例进行喉返神经探查，探查主要原因主要是由于肿块较大，肿块位于背侧，或者肿块与周围组织粘连明显，其中1例术后出现声音嘶哑，予治疗后治愈，耳鼻喉科会诊见双侧声带活动正常。回顾本例手术，术后声音嘶哑考虑由于暴露喉返神经过程中超声刀的热损伤所致。甲状腺手术喉返神经损伤的主要原因是神经解剖变异、术中钳夹牵拉喉返神经、超声刀热损伤、甲状腺肿瘤位于入喉处。回顾25例腔镜甲状腺手术暴露喉返神经，我们体会：(1)甲状腺手术中防止损伤喉返神经的关键是熟悉喉返神经的解剖位置，在神经存在变异时能准确做出判断。(2)确定并寻找喉返神经的定位标志。最常用的定位标志是甲状腺下动脉及喉返神经入喉处。甲状腺下动脉周围的组织较为疏松，在这里寻找喉返神经不易出血，容易探查，必要时可断离甲状腺下动脉，减少神经探查过程中出血。因此我们建议以甲状腺下动脉为定位标志。(3)暴露喉返神经过程中过度牵拉喉返神经可导致解剖层次不清，神经移位，增加喉返神经暴露难度，应尽量避免过度牵拉甲状腺。(4)喉返神经探查过程中分离周围组织方向要与神经走形方向平行，切除组织时避免集束切断。(5)喉返神经及血管难以分辨时，首先要注意走形方向，喉返神经沿气管食管沟纵行走向，甲状腺下动脉斜行进入甲状腺。其次甲状腺下动脉质地较韧，绷紧时为白色，松弛时为红色，且有搏动；而神经质地较柔软，且始终为白色。(6)超声刀刀头具有较强热效应，可能损伤喉返神经，因此在用超声刀断离组织时超声刀与喉返神经应保持一定距离，Maeda等[5]报道超声刀头与喉返神经太近(3 mm)可能热损伤喉返神经，建议超声刀头与喉返神经保持大于5 mm的距离。同时应尽量使超声刀背向着神经，吸引器吸尽周围渗液，防止高温度渗液损伤神经。(7)在暴露喉返神经过程中出血时禁忌盲目钳夹，可先用纱布压迫止血或冲洗干净视野清楚后再进行止血。

喉返神经的保护在甲状腺手术中至关重要，腔镜甲状腺手术作为甲状腺手术的一种新术式同样面临如何减少喉返神经损伤的问题。腔镜有放大作用，更能清楚显示手术视野，在甲状腺手术显露喉返神经有其优势，是可靠、安全的。

[1]Marcus B,Edwards B,Yoo S,et al.Recurrent laryngeal nevermonitor-ing in throid and parathyroid Surgery：the university of Michigan expe-rience[J].Laryngo scope,2003,113(2)：356-361.

[2]王 丽,朱 丽,汪 敏,等.甲状腺外科手术中喉返神经的解剖[J].临床耳鼻喉科杂志,2005,19(3)：112-113.

[3]Ardito G,Revelli L,D'Alatri L,et al.Revisited anatomy of the re-current laryngeal nerves[J].Am J Surg,2004,187(2)：249-253.

[4]Tan CT,Cheah WK,Delbridge L.“Scarless”(inthe neck)endoscopic thyroidectomy(SET)：an evidence-based review of published techniques[J].World J Surg,2008,32(7)：1349-1357.

[5]Maeda S,Shimizu K,Minami S,et al.Video-assisted neck surgeryfor throid and parathyroid diseases[J].Biomed Phar-macother,2002,56(Suppl 1)：92-95.