一期修复颅骨粉碎性骨折41例

庄之剑，王青松，林婷婷，李钢

(1.文昌市人民医院外三科，海南文昌571300；2.中国人民解放军总医院海南分院神经外科，海南三亚572013)

·临床经验·

一期修复颅骨粉碎性骨折41例

庄之剑1，王青松2，林婷婷2，李钢2

(1.文昌市人民医院外三科，海南文昌571300；2.中国人民解放军总医院海南分院神经外科，海南三亚572013)

目的探讨应用自体碎骨片行颅骨粉碎性骨折一期修复的方法及效果。方法对41例颅骨粉碎性骨折常规清创处理，将碎骨片用聚维酮碘处理后，再以1‰庆大霉素生理盐水浸泡，复位于骨缺损区，从骨片间隙中将硬脑膜与帽状腱膜对应缝合固定骨片，头皮分层缝合。结果所有病例无感染及皮下积液，术后复查X线颅骨片或头颅CT扫描显示颅骨碎片愈合，外观塑形好。结论颅骨粉碎性骨折摘除碎骨片将造成颅骨缺损，将碎骨片复位修复愈合良好，减少了患者再次手术的痛苦，有利于患者康复，对脑组织起到很好的保护作用。

颅脑创伤；颅骨骨折；颅骨成形术

颅骨骨折是颅脑创伤患者的常见损伤之一，对于颅骨粉碎性患者在急性期手术处理方式上有一定困难，传统的方法往往是摘除碎骨片，遗留骨缺损待二期以人工材料修复，既增加了患者的手术创伤和风险，也增加了经济负担。我们自2005年1月至2012年1月用患者自体碎骨片对41例粉碎性颅骨骨折患者用进行一期修复，效果良好，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者41例，男31例，女10例，年龄6～42岁，平均27岁。致伤原因：钝器击伤头部17例，坠物砸伤头部8例，跌倒撞伤头部11例，交通事故伤3例，高处坠落伤2例。

1.2 入院情况本组患者均在伤后24 h内入院，GCS评分7～15分，其中闭合性颅脑损伤6例，颅骨开放伤12例，开放性颅脑损伤23例。骨折部位额骨12例，顶骨14例，颞骨11例，枕骨4例。肢体轻瘫6例，肢体麻木3例，癫痫2例。CT检查：骨折均为粉碎性，凹陷或嵌入脑内深度1～3 cm，范围3～8 cm，34例患者伴有不同程度脑挫裂伤及颅内血肿。

1.3 治疗方法在清创和开颅过程中，尽可能地保留患者碎骨片，并做清洁、消毒处理，留待修复用。根据不同的损伤情况，做以下处理：(1)闭合性颅脑损伤患者按照常规方法消毒铺单，按照术前CT确定骨折部位及范围，设计皮瓣切口时尽可能涵盖粉碎性骨折范围，掀开皮瓣和剥离骨膜时，尽量减少骨膜损坏，将骨膜剥离到能显露到骨折周围正常颅骨，如有松动的碎骨片先摘除，以扩大操作空间，如骨片嵌顿不能摘除，需在正常颅骨处钻骨孔，再咬除颅骨扩大创口，然后逐块将碎骨片取出，骨皮质未完全断裂的骨片不强行移除，可视情况翘起复位或游离后取出，在骨折区骨片都取出后需要仔细检查硬脑膜是否破损，破损硬膜可取自体筋膜或人工硬膜修补；(2)开放性颅骨骨折者先进行伤口清创并去除异物，消毒铺单后根据CT提示骨折情况扩大切口，需要充分显露骨折范围，扩创过程中逐层清创清除异物、血肿、污染骨片，将游离的清洁骨片保留，用聚维酮碘消毒30 min后，用生理盐水清洁后再以1‰庆大霉素生理盐水浸泡待用，骨皮质未完全断离者尽量不摘除，但也需要仔细清创，如影响操作和显露则予摘除如上述方法消毒后浸泡待用；(3)开放性颅脑损伤者除按照上述方法清创并取出碎骨片，以庆大霉素盐水浸泡外，因硬膜有破损，需要仔细清除硬膜下、脑内血肿和挫烂的脑组织，冲洗无活动性出血后修补和悬吊硬脑膜。在伤口彻底清理无活动性出血，无脑脊液及脑组织外溢后，将取出的大碎骨片按骨折线拼接复位，小骨片填补于间隙中，在骨窗边缘及碎骨片间隙选择3～4处将硬膜与皮瓣对应位置的筋膜或帽状键膜缝合，使碎骨片固定于二者之间。分层缝头皮，低压包扎，一般不置引流，或在皮瓣下以皮片引流。不用钛夹或钛钉等人工材料固定颅骨，尽量少用明胶海绵、骨蜡等。术后抗感染、抗癫痫及止血治疗，视情况脱水治疗。

1.4 术后观察常规生命体征监测；术后3 d观察皮下有无积液，重点观察颅骨骨折范围有无凹陷或膨隆。局部膨隆者经CT检查排除皮下积液则可适度加压包扎，骨窗凹陷者嘱患者卧床并增加补液量以使脑膨隆，减轻骨凹陷程度。术后1周视伤口情况拆线；术后1个月、3个月、1年随访复查头颅CT，了解颅骨碎片融合及外观改变。

2 结果

本组41例患者随访12～32个月，均Ⅰ期愈合，未发生脑脊液漏、颅内感染、骨片坏死及继发血肿，4例癫痫发作，9例肢体轻瘫，4例肢体麻木，经过神经营养、康复治疗后痊愈。随访观察骨窗外观自然，结构稳定，其中37例患者伤后一年经头颅CT或X光检查证实骨片愈合，无骨坏死或骨吸收，有4例未遵嘱复查X光或CT，但外观无膨隆或凹陷。

3 讨论

对于颅脑创伤粉碎性颅骨骨折的治疗，一般认为如果是开放性损伤患者，骨片可能受到污染而造成感染，传统的观点认为应摘除粉碎骨片，待伤口愈合3～6个月后行二期颅骨修补术。即便是闭合性颅骨骨折或者认为较清洁的较大骨片可以复位，但存在不稳定容易下陷的问题，需用钛夹、钛钉、丝线或钢丝固定，但是异物也增加感染的风险和愈合的难度。但如果在一期清创时摘除碎骨片，造成颅骨缺损，在外观和功能都有缺陷，脑组织反复膨出、塌陷，脑压不恒定，也可导致局部脑组织萎缩、癫痫发作等，使患者产生恐惧心理和不安全感，影响其社会生活，不利于康复。如果能一期修复颅骨，完整的颅骨有利于神经功能康复和脑组织的发育。

国内有学者对自体颅骨修复进行了临床研究，夏佐中等[1]用庆大霉素生理盐水浸泡污染颅骨碎片30 min后再做细菌培养，28例中25例无细菌生长。李钢等[2]也曾将术中摘除的碎骨片先清理干净异物以庆大霉素生理盐水浸泡30 min以上，经细菌培养未见细菌生长，在此基础上，我们认为有条件者可用清洁过的自体碎骨片骨Ⅰ期修复。朱树干等[3]实验研究证明颅骨碎片再植后在弧度、形态、结构、生理功能等方面可达到和正常颅骨无明显差异的骨性愈合，不影响硬脑膜和骨组织的功能，应提倡用自体颅骨碎片再植修复。

在本组病例的处理中，我们有以下经验：(1)碎骨片的处理：在清创过程中将污染重的骨片和小的碎片清除，将相对清洁的骨片进行消毒处理待用，对于准备回植的骨片要仔细清理沾染的异物，不能清理的可以将污染部分咬除，消毒后用庆大霉素生理盐水浸泡。对于24 h内清创的患者，污染物不易深入，清理干净后一般不易有细菌滋生。(2)硬脑膜处理：一旦在清创过程中发现硬脑膜破损后都需要仔细修补，如能原位缝合者尽量原位缝合，有缺损者取干净的骨膜或筋膜修复，完整的硬膜可减少脑脊液渗漏，也可对复位的骨片提供支撑，避免骨折片发生移位，我们的处理方法是利用悬吊硬膜后对骨片的支撑作用，将硬膜与帽状腿膜对应部位进行缝合固定骨片，使颅骨拼接后不易发生移位和下陷，不用钛夹、钛钉、丝线或钢丝固定，减少了异物，利于愈合。(3)骨缘的处理：骨缘尖锐部分用咬骨钳修理平整，骨缘渗血以少量骨蜡止血，不规则的骨缘不需要修整，即可减少骨缺损范围，也可保持骨缘不规则状态，在碎骨片复位后能减少骨片旋转移位。(4)骨膜的处理：尽可能保留骨膜，除非重度污染的骨膜外，尽可能不清除骨膜，同时要减少对骨膜的电凝，这样可保持回植骨片的有效血供，有利于早期愈合。(5)复位骨片的稳定：采取经骨片间隙将硬脑膜与对应位置的帽状腱膜缝合的方法，可防止骨片移位，由于硬膜修复完整及正常脑压有一定的支撑作用，回植的骨片不易下陷，外部进行适当压力的包扎后骨片也不易外凸。用钛连接片将碎骨片固定[4-5]，这些方法都增加了异物植入后排异和感染的风险。(6)尽可能减少人工材料的使用，尽量不留引流，避免在引流管拔出时引起骨片移位，如考虑到渗出较多可以在皮瓣下骨膜外留置皮片引流。

我们在选择病例时遵循以下原则：(1)颅脑损伤程度不重，伤情不复杂，发生脑疝、严重意识障碍和高颅压的可能性较小；(2)未成年青少年，因颅骨尚未发育完全，不适合以人工材料修复，如果用自身碎骨片Ⅰ期修复，减少了再手术的风险和代价；(3)粉碎性颅骨骨折在重要功能区或大血管所在部位如中央回、侧裂、窦旁、语言中枢等，二期颅骨修补对重要结构容易造成骚扰和误伤，用自体骨回植修复减少了二次手术风险；(4)清创过程中发现硬膜未破损，外观正常，可直接行颅骨Ⅰ期修复，如硬膜颜色发兰，疑有脑挫裂伤或血肿，或者硬膜有破损者，需要行硬膜下探查，清除血肿及挫烂脑组织，脑压不高者在修复硬膜后可考虑Ⅰ期修复；(5)开放性颅脑损伤者根据清创时间及伤口沾染的程度确定颅骨碎片是否可保留和回植，24 h内彻底清创及对伤口和碎骨片严格灭菌处理，骨碎片回植修复仍可成功，损伤超过24 h后尽量不要回植。对于术前已有脑疝、有主要血管受及广泛脑挫裂伤者，因为可能发生术后颅内高压，不宜将颅骨碎片回植。

我们认为选择适当的病例，采取将颅骨碎片清洁及无菌处理后复位，采用从骨片间隙将硬脑膜与帽状腱膜对应缝合的方法固定骨片，Ⅰ期修复颅骨缺损，修补后外观塑形好，较为牢固，骨片愈合后有一定的支撑和对脑组织的保护作用，符合术后解剖复位原则，减少了体内留存的人工材料，避免了二期手术给病人带来的经济和心理负担。这类患者自体颅骨碎片一期修复愈合好，外观塑形美观，不易发生感染、皮下积液、骨坏死等并发症，是一种经济实用的颅骨修复方法。

[1]夏佐中,梁平,李映良,等.小儿开放性颅脑损伤颅骨碎片的处理[J].中华小儿外科杂志,2002,23(4):377-378.

[2]李钢,李安民.外伤性颅骨缺损自体骨一期修复[J].中国临床神经外科杂志,2000,5(4):237-238.

[3]朱树干,张成,鲍秀峰,等.自体颅骨碎片再植修补颅骨缺损的实验研究[J].中华外科杂志,1991,29(6):352-354.

[4]吴鹏昌,白凯,魏亚辉,等.急性颅骨凹陷性粉碎性骨折一期整复修补:64例报告[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,7(4): 365-366.

[5]石传江,袁绍纪,王允胜,等.钛片行粉碎性颅骨整复在颅脑损伤中的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志,2010,15(12):554-555.

One stage repair of comminuted skull fracture:a report of 41 cases.

ZHUANG Zhi-jian1,WANG Qing-song2,LIN Ting-ting2,LI Gang2.1.The Third Department of Surgery,the People's Hospital of Wenchang City,Wenchang 571300, Hainan,CHINA;2.Department of Neurosurgery,Hainan Branch of People's Liberation Army General Hospital,Sanya, 572013,Hainan,CHINA

ObjectiveTo observe and study the clinical effect of surgical repair using broken skull pieces in the treatment of comminuted skull fracture.MethodsForty-one patients with comminuted skull fracture underwent debridement in acute stage.The broken skull pieces was taken out,disinfected with povidone iodine,and soaked in 1‰gentamicin/normal saline for more than 30 minutes.Then the broken pieces were replaced into the defect area according to the original shape,and duramater was sewed to galea between the bone pieces in order to fix these pieces. The scalp was sewed according separated layers to close wounds.ResultsNo infection and subcutaneous accumulation of liquid were found in any of the patients after operation.The X ray reexamine or CT scanning showed coalescence between the broken skull pieces and satisfactory remodeling of the skull appearance.ConclusionThe extrac-tion of the broken skull pieces from the wound leads to skull defect after operation.Repairing the defect with the broken skull pieces can reduce the patient's suffering from the second operation,which is a good method to protect brain tissue well.

Traumatic brain injury;Skull fracture;Cranioplasty

R683.5

A

1003—6350（2013）03—0398—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0174

2012-06-13)

李钢。E-mail：lig0550@126.com