左西孟旦在ICU心功能不全患者中的应用及护理

曾 慧 彭 英

曾慧:女，本科，主管护师，护士长

左西孟旦是一种新型的钙增敏剂，通过提高收缩部位对Ca2+的敏感性而产生正性肌力作用［1］，从而使肌钙蛋白(CTnC)在Ca2+存在的条件下稳定于促进心肌收缩的构象，以及通过开放血管平滑肌上的三磷酸腺苷(ATP)-敏感性K+通道而起作用。目前已成为急性心力衰竭指南中允许用于治疗急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者的新药。研究表明，左西孟旦可以增加每搏输出量，降低肺毛细血管楔压，改善心脏收缩功能［1］。我院ICU 自2011年7月～2012年7月共对32例患者应用左西孟旦治疗，以提高心功能不全引起的循环不稳定患者的心排量。现将药物使用过程中的注意事项、不良反应观察和护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者32例，男18例，女14例。年龄48～89 岁，平均63.2 岁。本组患者均为因各种原因引起的血循环不稳定者，经行抗休克治疗过程中，应用PICCO 容量检测仪进行监测，提示需要增加心排量者，应用左西孟旦强心。

1.2 方法 严格按照左西孟旦注射液说明书要求，首先以12 μg/kg 负荷剂量静脉注射10 min，随后维持量0.1 μg/(kg·min)静脉滴注，如患者能耐受，则2 h后增加剂量到0.2 μg/(kg·min)，持续静脉滴注，疗程24 h。在临床工作中，也可以按照如下方法使用:将左西孟旦(12.5 mg/5 ml)加生理盐水配成50 ml，即12.5 mg/50 ml，进行微量泵入，初始为1 ml/h，如无不良反应，2 h 后增加至2 ml/h。

1.3 护理

1.3.1 密切监测患者生命体征 用药前30 min 对患者的心电图、超声心动图、血常规、尿常规、心律、体温、心率、呼吸、血压及呼吸困难程度及全身状况等进行评估，并且对患者的出入量特别是尿量也进行监测。给药后1，2，3，4，5，6，24，48 h 分别进行生命体征检查;给药后6，24，48 h 分别观察呼吸困难程度及全身临床状况;给药后6 h 监测血离子;给药后24，48 h 分别检测血糖、血脂，肝肾功能，血离子和血常规;给药后24 h 行PICCO 容量监测，测定患者心脏指数(CI)和心输出量(CO)的变化。左西孟旦输注过程中，根据血压﹑心率及时调节滴速，调节剂量前后，每5～10 min 测血压1 次，收缩压控制最低限为高血压患者110 mmHg，血压正常者控制在90 mmHg［2］。

1.3.2 体位与休息 嘱患者有胸闷、心悸、头晕等不适时采取头高脚低卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时患者常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。

1.3.3 用药护理 稀释好的左西孟旦应经单独静脉通道输注，选择粗、直、富有弹性的血管，并且选用输液泵给药，恒量恒速输注，一旦出现输液外渗、肿胀或堵塞，应及时处理，保证配制好的左西孟旦在24 h 内用完。

1.3.4 给氧 评估患者缺氧情况，有呼吸困难、发绀时，应予以2～4 L/min 氧气吸入。

1.3.5 心理护理 向患者及家属讲解疾病的常见病因、诱因及防治知识;说明治疗用药的重要性，告诉药物可能出现的不良反应;嘱患者保持乐观、稳定的情绪，避免饱餐、劳累、感染，保证充分的休息和睡眠。左西孟旦价格昂贵，家属对此药期望值高，使用前应与患者家属充分沟通，尽可能让家属了解药物对心力衰竭症状缓解及改善的程度。向患者介绍药物时要实事求是，不可盲目地向家属吹嘘药物的奇效，夸大药物的临床作用。应及时告知家属心力衰竭缓解征象，如血压稳定在正常范围内、气喘好转、患者不再烦躁能安静休息、尿量增多等，使患者共同参与用药过程的观察，耐心讲解，增加患者及家属的信心［3］。

1.3.6 饮食指导 嘱患者多进食纤维素丰富的食物，保持大便通畅，避免用力排便及过度屏气，以免兴奋迷走神经而加重心力衰竭。

2 结 果

左西孟旦治疗前后临床改善情况:(1)呼吸困难改善程度。32例患者中，12例清醒患者，用药后24 h 主诉呼吸困难好转者5例。(2)心功能指数。用药后24 h患者CI 提高者22例。(3)不良事件。本组患者用药后出现心率增快6例，短阵室性心动过速3例，低血压1例。

3 讨 论

左西孟旦是一个新型的正性肌力药物，特点是可提高心肌收缩力而不增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)或Ca2+浓度，在增加心肌收缩力的同时不增加心肌耗氧［4］。本组临床应用结果表明，左西孟旦治疗后CI 明显增加，并能改善患者的呼吸困难程度。

左西孟旦作为一种新型的钙离子增敏剂，抗心力衰竭的作用机制主要有:(1)钙离子敏感作用。直接与肌钙蛋白结合，使钙离子诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，增加心肌收缩力。与其他非洋地黄类正性肌力作用药物不一样，治疗剂量下左西孟旦并不通过心肌内cAMP 浓度来发挥正性肌力作用。当心肌收缩时，心肌细胞内钙离子浓度高;而当心肌舒张时，心肌细胞内钙离子浓度低。左西孟旦的另一个特点是当心肌细胞内钙离子浓度高时(收缩时)与CTnC 的亲和力高，而当心肌细胞内钙离子浓度低时(舒张时)与CTnC 的亲和力低。因此左西孟旦可增加心肌收缩力而不影响心肌舒张功能。(2)磷酸二酯酶抑制作用。应用大剂量左西孟旦时，具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌细胞内cAMP 浓度增高，发挥额外的正性肌力作用［4］。

左西孟旦在使用前应观察稀释液中是否含有微粒杂质和变色情况，稀释后的左西孟旦输液单独输注，输液配制后应在24 h 内使用。治疗过程中必须对心电图、血压、心率进行监测，同时测定尿量。对这些参数的监测应持续到输注结束后至少3 d 或直到患者临床症状较为稳定。对于ICU 患者，同时应进行肾功能、肝功能监测;对于严重肾功能损害(肌氨酸酐清除率＜30 ml/min)的患者应禁用。不良反应:临床中最常见的不良反应是头痛、低血压和室性心动过速，常见的不良反应有低钾血症、失眠、头晕、心动过速、室性早搏、心力衰竭、心肌缺血、早搏、恶心、便秘、腹泻、呕吐、血红蛋白减少等。左西孟旦用药前应纠正严重的血容量减少症状，如果出现血压或心率过度变化，应降低输注速率或停止输注。左西孟旦血流动力学效应确切的持续时间一般为7～10 d，部分归因于活性代谢物的存在，其在停止输注后48 h 达到最大血药浓度。输注结束后，无创监测至少应持续4～5 d。左西孟旦可能会引起血钾浓度的降低，因此在用药前应纠正患者的血钾浓度异常且在治疗中应监测血钾浓度。

［1］ Rognoni A，Lupi A，Lazzero M，et al.Levosimendan:from basic science to clinical trials［J］.Recent Pat Cardiovasc Drug Discov，2011，6(1):9-15.

［2］ 张明玺，段延鹏，程 冲.左西孟旦在老年重症急性左心衰中的应用［J］.郧阳医学院学报，2009，28(4):373-374.

［3］ 周 瑛.左西孟旦在急性失代偿心力衰竭治疗中的护理［J］.中外医学研究，2012，10(6):73.

［4］ Mebazaa A，Nieminen MS，Packer M，et al.Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure:the SURVIVE Randomized Trial［J］.JAMA，2007，297(17):1883-1891.