老年性肺结核合并慢性阻塞性肺疾病158例诊治分析

葛龙洲，唐震坤

(咸宁市结核病防治院，湖北咸宁437100)

肺结核是我国患病人数最多的传染病之一，随着我国人口老龄化步伐加快，老年人的肺结核发病率明显增加，慢性阻塞性肺疾病(COPD)也是老年人的最常见的慢性呼吸道疾病之一，而老年人患肺结核合并COPD日趋增多，两种疾病并存给疾病控制带来难度，并且严重威胁患者的生命。我院2008年9月至2011年9月收住院的老年性肺结核合并COPD患者158例，现将其临床资料分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组158例，男105例，女53例，年龄60～85岁，平均年龄72.1岁，其中初诊108例，复诊50例。诊断标准均符合肺结核诊断和治疗指南(中国防痨协会2009年修订版)及慢性阻塞性肺疾病诊疗规范(2011年版)。

1.2 临床表现

所有病例均有不同程度的咳嗽、咳痰、气喘症状，另有咯血症状31例，占19.6%;有胸痛症状18例，占11.4%;有发热症状25例，占15.8%。有乏力、纳差、消瘦症状49例，占31.0%。

1.3 合并症情况

合并糖尿病10例(6.3%)，冠心病18例(11.4%)，高血压病 15例(9.5%)，乙肝 26例(16.5%)，肺心病24例(15.2%)。

1.4 实验室检查

经过PPD试验阳性者29例，占18.4%;结核抗体阳性者40例，占25.3%;痰涂片抗酸杆菌阳性者78例，占49.4%;血常规白细胞升高51例占32.3%;低蛋白血症者50例，占31.7%。

1.5 影像学检查

胸部X线或胸部CT检查均有不同程度的肺气肿表现，影像学诊断血行播散型肺结核5例，浸润型肺结核153例。病灶形态上表现有斑片样模糊影 93例，占 58.9%;纤维条索影 61例，占38.6%;结节样模糊影22例，占13.9%;空洞影58例 占36.7%;粟粒样致密阴影5例，占3.2%。病灶范围双肺均受累及有110例，占69.6%;局限上肺野38例，占24.1%;局限中下肺野25例，占15.8%;上下肺同时受累56例，占35.4%。另有胸膜粘连或肋膈角变钝表现26例，占16.5%。

1.6 治疗方法

所有患者均在抗感染、祛痰、平喘基础上给予抗结核治疗。抗痨方案采用个体化化疗方案，药物包括 INH、RFP、RFT、PZA、SM、PAS、AMK、132Th、EMB、OFLX等，根据患者既往用药史及用药的反应情况，方案尽可能包含两种有效杀菌剂。在注重抗痨的同时，积极治疗并发症和合并症，并酌情进行免疫治疗和营养支持治疗。

2 结果

本组病例中150例症状好转出院转门诊继续治疗，有5例因并发循环呼吸功能衰竭死亡，有3例转入耐多药肺结核治疗管理。住院天数平均35d，最短 23d，最长 91d。

3 讨论

由于老年人口比例逐年增加，老年肺结核的诊断和治疗难度加大，老年肺结核患病率已居各年龄组之首，并已成为肺结核防治的重点人群。老年人随着年龄增大最明显的改变是免疫功能衰退，包括免疫屏障功能低下，肺泡巨噬细胞代谢活力、吞噬作用降低，T淋巴细胞增值及活性随着胸腺退化而降低，T细胞转化率下降。机体抗结核免疫反应主要通过T淋巴细胞介导的巨噬细胞的细胞免疫反应。患肺结核发病机制主要是由于过去感染结核后潜在病灶因机体免疫力下降再活动所致，即所谓“内源性复燃”，除了“内源性复燃”，由于机体免疫功能低下，或既往从未感染过结核菌，其外源性再燃的可能性也是存在的。老年COPD患者更是肺结核的高危人群，COPD的慢性气道炎症直接影响到肺的防御功能，气道反复炎症后而重建，不能阻止结核菌的入侵。C0PD患者血液中CD4比正常人偏低，T细胞的改变，特别是CD4淋巴细胞数量减少、T细胞转化率下降与患者易感染肺结核密切相关［1］。另外COPD患者往往反复使用糖皮质激素，免疫功能受抑制，以及机体营养不良、合并糖尿病等也是结核好发因素。

本组资料显示老年性肺结核合并COPD患者有如下特点:①男性比例明显高于女性，老年男性肺结核合并COPD在临床更为常见，可能与大多数男性吸烟有密切关系，吸烟是是呼吸道疾病最常见的危险因素［2］。②临床表现无特征性。基本都是在慢性咳嗽的基础上，表现为咳嗽、咳痰增多，或并发咯血，胸闷气促加重;乏力、食欲下降明显，而发热相对少见，体征上多无特异性。③影像学表现不典型，肺结核病灶多广泛，大多数双肺分布，但仍以斑点、斑片、条索状阴影以及空洞改变为主，符合肺结核的多灶多态性，但本组病例病灶局限中下肺结核占15.8%，不为结核好发部位。由于下肺部的反复感染，大多有胸膜粘连或肋膈角变钝。④PPD及结核抗体诊断意义不大，COPD属于慢性消耗性疾病，老年人机体免疫力低下，其阳性率不高。⑤痰涂片及培养找抗酸杆菌仍然是诊断肺结核最重要的手段，本组痰涂片阳性占49.4%。⑥患者病程长，合并症多，抗结核治疗耐受性差，病情控制难度大，易反复。

肺结核和COPD都是呼吸道疾病，同时也是老年人的常见病、多发病，两者症状重叠，两病合并时极易误诊，从而耽误肺结核早期发现，也给病人增加了经济负担，甚至严重影响其疾病预后。临床医生应该引起足够的重视，对于老年慢阻肺患者尤其对一般抗感染治疗效果不佳者，PPD、结核抗体阴性不能排除肺结核，应配合反复痰涂片找结核杆菌及痰结核培养检查，进一步可行胸部CT及纤支镜等检查，力争及时诊断、早期治疗。抗结核治疗也应坚持早期、联合、规律、全程、适量原则，由于老年性肺结核合并COPD患者身体各脏器功能减退，抗痨耐受性差，易出现药物不良反应，而且合并症多，同时需长期服用其他合并症药物，药物间可能会发生相互作用，所以抗痨方案多采用个体方案，方案中尽量包含有两种杀菌剂，最大限度提高患者的依从性，增加疗效，减少耐药发生。

［1］尹洪云，许家琏.慢性阻塞性肺病与肺结核的关系［J］.中国临床医生，2004，32(8):12

［2］宋建奎，杨绍明，姚骋，等.肺结核合并慢性阻塞性肺疾病流行病学特征［J］.中国防痨杂志，2007，29(8):370