肠瘘患者的治疗配合和综合护理

2013-04-08梁贤芳

淮海医药 2013年1期

魏丽，梁贤芳

肠瘘是指肠管与其他空腔脏器、体腔或体表形成异常通道，肠内容物循此进入其他脏器、体腔或至体外，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变［1］。肠瘘有内瘘和外瘘之分。一般肠瘘指肠外瘘，即任何原因引起的肠壁破损，致使肠内容物流出体表。它继发于手术、损伤、炎症、感染等。肠瘘的并发症多，处理难度大，死亡率高，应予以重视。我院2007年2月～2011年2月共收住21例肠外瘘患者，结和TPN治疗，取得较满意效果，现将护理体会总结报告如下。

1 一般资料

本组21例肠瘘患者中，男15例，女6例;年龄最大69岁，最小16岁。其中治愈19例，好转后手术治愈1例，因经费困难自动出院1例。治愈率95.24%。

2 治疗配合

2.1 营养支持的配合营养支持在肠瘘中发挥巨大作用。病发早期患者处于高分解代谢状态，营养低于机体需要量，呈负氮平衡，胃肠外营养是主要的供应途径，我们常用中心静脉置管及PICC置管及周围静脉营养等途径，能及时按医嘱为患者提供全面充足的热量及各种营养物质以达到预防和纠正热量、蛋白质缺乏所致的营养不良的目的。同时采用TPN营养支持能使消化液的分泌量减少，并起到增强患者对严重创伤的耐受力，促进患者康复的作用。

2.2 减少消化液的分泌治疗配合生长抑素抑制胰腺和胃肠道分泌，做好心理护理、用药观察、给药护理。

2.3 引流与腹腔感染的处理配合肠瘘一旦确诊，充分的腹腔引流是控制腹腔感染，促进瘘口愈合的重要处理措施。注意不使管道高于腹部引流口，以防引流液倒流，引起逆行感染，腹腔引流管应妥善固定，长短适度，预防扭曲、打折、脱出。使用抗反流引流袋每周更换引流袋，每日定时倒引流液，密切观察引流液的颜色、性状及量，并作详细记录。

2.4 并发症的防治配合为控制感染，按医嘱合理准确使用抗菌素，同时密切观察病情，警惕合并肾功能衰竭、应激性溃疡、肺部感染、静脉插管感染等并发症的发生，密切监测记录生命体征、出入水量、血常规分析、各项生化指标等。

3 护理

3.1 心理护理肠瘘患者往往病情重，多有紧张，恐惧及焦虑心理。肠瘘一旦发生，无论采取何种治疗方法，均较一般疾病的治疗过程长，耗费大，患者易产生悲观消极情绪，护理人员应及时与患者交流，了解患者的心理活动，解决生活所需，耐心解答患者提出的问题，取得患者的配合。还应宣传关于该病的有关知识，给以心理安慰，稳定患者情绪，在治疗的各阶段及时与患者和家属进行沟通，对各种并发症应有一定的心理准备。同时努力使患者摆脱“重病人”心理，避免长期卧床引起的各种并发症，促进患者的康复。我们在健康教育中将患者家属教育列入教育计划中，告知亲属其家庭成员的原发病、合并疾病、现病情、治疗与预后，鼓励与患者相互鼓励，共同分担疾患所造成的精神、心理及生活的压力，这对患者康复起到积极的促进作用［2］。

3.2 营养支持的护理营养不良是肠瘘患者整个治疗过程必须解决的问题。肠瘘患者丢失大量肠液，又不能正常饮食，加之感染和消耗，将迅速发生营养不良，TPN支持是肠瘘患者的主要治疗方法之一。TPN一般应用7～14 d，本组患者肠瘘发生以后早期均采用完全胃肠外营养(TPN)，随着病情控制恢复逐步过渡肠外营养(PN)+肠内营养(EN)到肠内营养(EN)。

3.2.1 TPN的护理本组病例3例采用中心静脉置管、4例采用PICC置管输液，14例采用周围静脉留置针输液。我们十分重视导管的护理，每天用安尔碘消毒液消毒导管入口，并用无菌纱布+3M薄膜敷料粘贴固定;营养液现配现用，配制时严格遵守无菌技术，严格控制其输入速度，定期监测血糖、尿糖、电解质。若24 h内因其他因素而未能输完，则弃掉重新配制。输毕后用20 ml生理盐水或用每1 ml含肝素1000单位的肝素液脉冲式正压封管。本组病例无1例发生导管感染及堵管。采用周围静脉护理:选择静脉时，尽可能选择上肢较粗静脉，少用下肢静脉，防止因活动减少、血流缓慢而致静脉血栓形成。严格无菌操作，尽量采用浅静脉留置针。24 h输毕当日营养液后用每1 ml含肝素1000单位的肝素液2 ml正压封管，最后用肝素帽封管。留置针一般放置3～5 d拔除，如需继续输液可从另一侧重新置管，防止发生性静脉炎。如果发生输注部位红、肿、疼痛等现象，可用50%酒精或50%硫酸镁局部湿敷［3］。

3.2.2 EN的护理本组病例中有6例经鼻肠管、4例经空肠造瘘管灌注要素饮食管饲，管饲早期观察患者有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，病情恢复期如能经口进食，则指导进食清淡、易消化、营养丰富、无刺激性流质，由少至多、循序渐进。如由鱼汤、粥水逐步过渡到稀粥、米糊汤粉、面软食普食。

3.3 瘘口及皮肤护理在消化道外瘘的护理中，皮肤护理是重点和难点［4］。由于瘘口周围受到一些消化液的腐蚀，容易引起糜烂、疼痛或感染。我们对瘘口应用“康乐保”造口护理产品系列，取得很好的效果。

3.3.1 评估根据不同部位、不同性质的瘘口及瘘口大小、经瘘口流出的引流液多少选择合适的造口袋。

3.3.2 使用方法用生理盐水棉球彻底清洁瘘口周围皮肤，并用干棉球擦干，根据瘘口周围皮肤受损的范围和形状，在造口测量板上绘出图形，然后在造口袋底板上剪出相应形状，大小要求边缘距瘘口0.2～0.4 cm，并用防漏膏将腹部凹陷处填平，若原有糜烂皮肤洒上造口保护粉，拉平腹部表面的折皱，粘贴底板，并均匀按压底板各处，使之与皮肤更贴服，观察造口袋内渗出液的颜色、量、性质及气味，及时倾倒，并视瘘口情况和造口袋底板与腹壁粘合程度，及时更换造口袋及造口底板，一般每3～5 d更换1次，保持瘘口周围皮肤清洁干燥。如出现造口袋漏随时更换。

3.3.3 优点本组病例，自使用造口袋后，不仅可保持瘘口局部清洁干爽，使患者免受敷料、衣被的浸湿及消化道异味的困扰，而且减少了瘘口周围皮肤湿疹、糜烂的发生，提高了患者的生活质量。

3.4 各种引流管的护理肠瘘患者常规留置各种引流管，如胃肠减压管、导尿管、腹腔负压引流管、肠造口管等。护理人员应向患者及家属介绍各种管道的作用、目的、意义，取得患者的配合。体位应采取低半卧位，有利于呼吸和引流，并使炎症局限。严格无菌操作，注意勿错接;妥善固定、防止其移位、脱出;保持各管道的通畅;观察并记录各引流液的颜色、性状和量。

3.5 病情观察复杂的肠外瘘创伤大、失血失液多，术后腹腔内可继续渗血、渗液。故应严密观察生命体征的变化、伤口渗血、渗液情况，以及腹腔引流管引流液的性状、颜色和量，警惕出血性休克的发生;观察有无伤口感染、腹腔感染和再次瘘的发生;观察伤口局部有无红、肿、痛的感染征象;观察有无持续高热、腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹部压痛、腹肌紧张等腹腔内感染的征象;术后可能因远端肠道不通畅、功能失调、胃肠减压不充分或营养状况欠佳等，有再次发生瘘的可能，临床可有“先胀后瘘”的表现，应注意观察。

4 健康教育

4.1 指导患者进食肠瘘患者由于较长时间未能正常饮食，消化吸收功能有所减退，故开始进食时应以低脂肪、适量蛋白质、高碳水化合物、低渣饮食为主;随肠功能的恢复，可作逐步增加蛋白质与脂肪量。

4.2 鼓励和指导患者早期活动早期活动可增强肌肉收缩力、防止肌肉萎缩和关节僵直，避免骨突处组织受压过久而发生褥疮;还可增加肺通气量，有利于气管内分泌物排出，预防坠积性肺炎、肺不张。活动多在瘘口封闭后进行。包括床上被动和主动活动、早期下床活动3种方法。先开始被动肢体活动，如按摩四肢、肢体申屈活动;指导患者作深呼吸。随着体质的恢复，指导患者自行床上活动，并逐渐增加活动量。若腹部伤口愈合、无其他制动因素，可指导患者早期离床活动。