序贯性硬膜剪开法防治术中脑膨出(附19例报告)

杨 禹

重度颅脑损伤术中急性脑膨出是一切开颅手术过程中处理最为棘手的问题，并因此导致严重不良后果。那么如何防范术中急性脑膨出的发生，就需要对重型颅脑损伤开颅手术的策略问题进行深入研究。本文结合本科2008～2011年19例患者临床资料进行探讨，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组19例患者，其中男15例，女4例，最小年龄21岁，最大67岁，平均年龄39.2岁。受伤机制:减速伤11例，加速伤8例。受伤原因:交通事故伤11例，摔伤5例，打伤3例。意识障碍情况:伤后均持续昏迷。术前单侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大3例，无瞳孔变化2例。

1.2 CT扫描 本组病例患者均有一侧脑挫裂伤、脑内血肿伴同侧硬膜下血肿，其中2例对侧有挫裂伤。CT均见侧脑室受压变形，中线移位明显，环池不显影。

1.3 手术过程及处理 术中取标准大骨瓣，尽量靠近颅底。开颅前常规使用激素、脱水等措施。序贯性剪开硬膜:先剪开5 cm的硬脑膜，然后剪开10 cm在中点5 cm的位置缝合一针固定，预防脑膨出，利用这个5 cm的空间缓慢清除硬膜下血肿、脑挫伤组织，一般采取“大”型不规则切开。如果感觉硬膜的张力很高，可先行网格切开，长2 cm，间隔1 cm，这样大部分的硬膜下血肿可以挤出，并且给脑的压力膨出一个缓冲，然后再序贯剪开。如果估计此时切开仍然会膨出厉害，即沿前、中颅窝底切开部分硬膜，吸除颞极和额极。

1.4 治疗结果 死亡4例;植物生存2例;重残3例;中残3例;良好5例;术后自动出院2例。

2 讨论

重度颅脑损伤急性脑膨出原因很多，最主要的为迟发性颅内血肿及弥漫性脑肿胀。弥漫性肿胀是脑损伤手术中脑膨出的最主要的原因。其原因可能为脑挫裂伤后，脑血管舒缩功能障碍及血管运动中枢麻痹，导致脑血管急性扩张，血流量增加，脑水肿加重。部分脑损伤患者伴有呼吸功能障碍，创伤性休克等，脑组织缺血缺氧，各种化学物质释放，亦可造成颅内压增高。目前重度颅脑损伤合并弥漫性脑肿胀的手术治疗效果多不佳，原因主要为术中急性脑膨出对手术操作的影响和脑功能的损害，因此术中如何预防脑膨出以及针对脑膨出所采取的措施更加显得重要。

所遇病例若颅压高而出血量少或者脑挫裂伤中GCS＜5分的患者，手术前就考虑到手术中恶性脑膨出的可能，思想上有所准备。术前要根据患者的CT影像对术中可能出现的情况作出评估，对于双侧脑室受压变形明显，以及环池无显影的病患，首先考虑弥漫性脑肿胀，多数会出现术中恶性脑膨出。而CT若提示对侧颅骨有骨折或硬膜外血肿，在术中出现的脑膨出极有可能为对侧血肿增加引起的。术中选用标准大骨瓣，尽量靠近颅底，控制性低血压，同时给予甘露醇和过度通气，序贯性剪开硬膜时，若压力仍然很高，尽可能多的吸除颞极和额极，局部咬除蝶骨嵴，暴露前、中颅底以扩大颅腔容积。要特别注意保护术野中的Labbe静脉，因其损伤可引起脑皮层静脉回流障碍导致严重的脑肿胀、膨出可能。单侧去骨瓣减压不能达到预期效果时，可以考虑行双侧去骨瓣减压。

对于迟发型颅内血肿脑膨出的患者，术前要分析对侧形成血肿的可能性和血肿的部位，出血的来源。术中一旦发生脑膨出，应根据CT表现探查可能出现血肿的部位。若未发现血肿，亦不可强行关颅，待复查CT明确诊断后再做处理。

脑膨出患者术后多长期昏迷，应注意各种并发症的预防及治疗。早期气管切开及呼吸机辅助呼吸，定时清理呼吸道分泌物，按时翻身拍背，可以改善患者缺氧状态;多次行痰培养检查，合理应用抗生素;早期需大量脱水剂治疗，注意电解质平衡和酸碱平衡;肠内外营养供给，保证能量补充;注意保护胃黏膜，防治应激性溃疡;病情稳定后尽早给予高压氧治疗，可有效改善预后。

[1]江基尧，朱 诚，主编.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社，1999:259-263.

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