以胸部创伤为主的多发伤救治体会

王 雪，叶 强，张景周，梁 涛，刘 珅

在社会生活中，以胸部创伤为主的多发伤比较常见，其特点是伤情重，且病情复杂，发展变化快，易危及生命。我科2001年12月～2011年11月共收治59例以胸部创伤为主的多发伤患者，现对其诊治资料回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组59例患者，男48例，女11例;年龄9～72岁，平均年龄37岁。车祸伤23例，高处坠落伤16例，刀刺伤7例，挤压伤3例，其他伤10例。闭合伤52例，开放伤7例，。肋骨骨折23例(单侧16例，双侧7例)，血气胸12例，肺挫裂伤8例，连枷胸5例，外伤性膈疝4例，心脏及大血管损伤3例，胸骨骨折2例，食管破裂1例，支气管断裂1例。合并腹腔脏器损伤28例，肾挫裂伤7例，后腹膜血肿5例，合并颅脑外伤27例，四肢骨折19例，锁骨或肩胛骨骨折16例，胸腰椎骨折7例，骨盆骨折5例，伴尿道损伤3例。

1.2 伤情评估 采用损伤严重程度评分(AIS-ISS评分)标准:轻度(AIS-ISS评分≤15分)28例，占47.46%;重度(AISISS评分16～24分)17例，占 28.81%;严重(MS.ISS评分 25～39分)8例，占13.56%;危重(MS～ISS评分≥40分)6例，占 10.17%。

1.3 治疗方法 入院后即行紧急简略体检，同时立即建立两路以上有效的静脉通路，给予积极吸氧、补液、止血，抗休克治疗，并积极给予奥美拉唑预防应激性溃疡，地塞米松及血管活性药物、抗感染药物等综合应用;尽快行诊断性胸、腹腔穿刺，留置导尿管并观察尿量及颜色变化;对连枷胸，反常呼吸以及有呼吸困难者立即行胸带固定，气管插管或气管切开，正确应用呼吸机辅助呼吸，血气胸者立即行胸腔闭式引流术;对有颅脑伤者行降颅内压治疗;对有腰椎，骨盆，四肢骨折者，行合理固定。初步处理后，病情许可行B超、X线、CT检查进一步明确受伤部位及伤情，同时积极进行术前准备。在以胸部创伤为主的多发伤的治疗中，手术重点是先解决出血性损伤，如心脏大血管损伤、肺挫裂伤，肝脾肾破裂、颅内血肿及四肢大出血。紧急手术控制出血是最有效的救治措施，若病情允许可同时进行确定性手术。

2 结果

本组 59例患者，治愈 55例(93.22%)，死亡 4例(6.78%)，其中死于严重胸腹部创伤性休克1例，MODS 1例，重度颅脑损伤、ARDS各1例。

3 体会

3.1 急诊科的早期同步诊治 以胸部创伤为主的多发伤患者伤情重，病情复杂，诊治比较困难。我们主张“先救命，再治病”。急救与早期处理胸腹多发伤是提高抢救成功率的关键，因此必需争分夺秒，遵循先复苏、后诊断，边抢救，边诊断的原则[1]。严重伤优先处理，不必因诊断不明确而延误有效的治疗。保持呼吸道通畅、早期抗体克是救治胸部损伤伴多发伤的关键[2]。本组患者大部分伴有呼吸困难和休克症状，故接诊后立即保持呼吸道通畅，迅速建立两条以上有效的静脉通道、补充足够血容量，留置导尿，做好胸外按压和人工呼吸等抢救准备，迅速胸腹穿刺是明确诊断的简便可靠手段，初步判断患者受伤部位、严重程度及是否需行急诊手术，如判定为血气胸应果断行胸腔闭式引流术。如有致命活动性大出血，应紧急行剖胸、剖腹探查术，这样既能挽救患者生命，又能早期明确诊断。对一时难以判断伤情者可以边抢救、边检查、边诊断，选择必须检查项目并合理安排检查顺序 ，避免在休克或即将发生休克状态下行相关辅助检查，以防患者死亡。胸部创伤造成的肺挫伤导致肺组织出血、水肿和肺含水量增加，早期循环支持用高渗盐/甘露醇复合液(HSM)能提高血浆渗透压，使血液黏度下降，灭活羟自由基作用，能补充适量液体而不增加肺含水量[3]。

3.2 手术时机的选择 损伤控制性治疗对于胸部创伤为主的多发伤的诊断和治疗尤为重要，严重多发伤患者大多需急诊行损伤控制性手术或尽早行手术修复损伤。1983年Stone等[4]回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者。过早行复杂、费时、创伤性大的确定性手术往往会增加手术死亡率和术后并发症发生率。本组3例因只顾行确定性手术造成术中死亡，说明正确选择手术时机是提高抢救成功率的关键。损伤控制性手术(DCO)旨在避免由于严重创伤病人生理潜在机能的耗竭，避免“死亡三联征(体温不升、酸中毒和凝血障碍)”的出现。通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和创伤污染，避免严重感染的发生，进一步通过ICU复苏，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力。对多脏器同时存在急诊手术指征者应按照胸、腹、脑、骨的基本顺序行多专科联合性一期手术，手术原则以控制出血为目的，尽量缩短手术时间。腔镜外科的发展对于胸、腹部手术指征把握有困难者的诊断和治疗尤为有效，行微创腔镜手术，减少了开胸或开腹的盲目性，避免了加重对患者的二次损伤。对合并锁骨、骨盆及四肢长骨骨折和不影响呼吸的肋骨骨折应尽量先简便固定，待病情平稳后择期手术复位固定;对明确诊断的脏器钝挫伤、包膜下血肿者可保守治疗观察，密切监测患者的生命体征及血氧饱和度的变化。同时积极预防和治疗全身炎症反应综合征，防止ARDS、MODS等严重并发症的发生。

3.3 重视并发症的处理，以避免引起和加重全身损伤 (1)以胸部创伤为主的多发伤存在肋骨骨折合并血气胸，心肺挫伤，患者疼痛难以咳痰，容易并发感染且程度较严重，且伤者处于应激状态时机体抵抗力都较差，而伤口大多是开放性，有些伤口污染特别严重，因而极其容易继发感染，积极抗感染治疗非常必要。(2)以胸部创伤为主的多发伤易并发ARDS及MODS，原因除原发伤外，往往与救治过程中多次重复打击所造成的损伤有关。因此，在处理此类多发伤时，不仅要注意原发伤的救治，还要注意防治继发性损伤[5];抗休克治疗时既要尽快补充血容量，又要在休克纠正后控制补液，可多输胶体液，晶体、低渗液及盐水应少输，尽量使用高渗液抗休克，早期利尿脱水，同时给予大剂量地塞米松及血管内皮细胞保护剂等治疗。这样既可减轻原发伤和重复打击所致的损伤，又可以减轻全身炎性反应综合症，防止ARDS及MODS的发生。(3)如若出现ARDS药物治疗无效者，应尽早使用呼吸机辅助呼吸，在呼吸机的使用过程中，要注意预防呼吸机相关损伤，在维持足够治疗的情况下，可应用较低的PEEP，潮气量不宜过大[6]，以求平稳度过ARDS危险期。(4)及时防治应激性溃疡。本组出现应激性溃疡患者5例，经禁食及应用奥美拉唑后治愈。(5)在较重的肺挫伤治疗中，要保持呼吸道通畅，可应用氨溴索、布地奈德、呋塞米、沙丁胺醇等以减轻渗出及肺水肿、止咳化痰平喘等治疗。(6)对于心脏挫伤及心功能不全血压偏低者应及时应用极化液，强心，升压，利尿，确保心脑肺肾等重要脏器血流灌注，以防因组织器官缺血、缺氧引起继发性损伤。(7)慎用肝肾毒性药物，碱化尿液以减少严重创伤后管型形成和对肾脏的进一步损害。

[1]张凤琴，郭勇敢，卢 伟，等.严重多发伤的救治体会[J].创伤外科杂志，2002，4(3):154.

[2]王会洪.52例胸部损伤伴多发伤患者的创伤评分及治疗分析[J].山东医药，2010，50(5):92-93.

[3]陈 琉，陈 翔.以胸内脏器伤为主的多发伤早期处理和治疗[J].中华现代外科学杂志，2005，2(21):1982.

[4]Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy[J].Ann Surg，1983，197(5):532-535.

[5]梁宏文，席 启，姚伟杰，等.胸外伤伴严重多发伤329例早期诊治体会[J].华北国防医药，2010，22(5):444-445.

[6]Hirvela ER.Advances in the management of acute respiratory distress syndrome pretective ventilation[J].Arch Surg，2000，135(2):126.