3种输尿管上段结石的微创治疗方法比较

焦方东，苏文涛，徐祗顺

(1新汶矿业集团中心医院，山东新泰271219;2山东大学齐鲁医院)

输尿管结石在人类发展的历史上是一种常见病，在人类发展的历史上几乎屡见不鲜，输尿管结石治疗方法层出不穷，甚至在古希腊时代就使用外科手术治疗。本文回顾性分析了2008年1月～2012年1月使用逆行输尿管镜(URL)、微创经皮输尿管镜碎石(MPCNL)、后腹腔镜下输尿管切开取石(RLU)治疗198例输尿管上段结石患者的临床疗效，并用统计学分析3种微创治疗术式的成功率和结石清除率，并且就术后并发症、手术时间等指标进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组198例患者，男140例，女58例;年龄20～67岁，平均36岁。患者行IVU检查183例，MRU检查5例，CT检查17例。URL治疗输尿管上段结石106例，结石长径0.8～1.6 cm，平均1.21 cm。MPCNL治疗输尿管上段结石51例，合并同侧肾结石5 例，结石长径0.7 ～1.7 cm，平均1.23 cm。RLU治疗输尿管上段结石41例，结石长径1.0～2.3 cm，平均1.53 cm。URL组与 MPCNL 组患者的结石平均长径差异无统计学意义(P＞0.05)，RLU组平均结石横径大于URL组与MPCNL组(P＜0.05)。

1.2 手术方法 URL组:腰—硬联合麻醉，麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒手术区，铺无菌巾及大孔单，经尿道插入F8尿管，顺尿管插入F8/9.8输尿管硬镜到膀胱，用斑马导丝插入患侧输尿管，顺斑马导丝插入输尿管镜，钬激光功率设定为1.2 J/8 Hz，将输尿管镜插到输尿管结石处，在碎石过程中用套石篮套住结石，用钬激光将结石粉碎至大小0.1～0.2 cm，退出输尿管镜，顺斑马导丝插入F5双J管，在输尿管镜监视下退出斑马导丝，常规留置尿管，术后1 d拔出尿管，1个月后复查泌尿系平片，拔出双J管。MPCNL组:腰—硬联合麻醉，截石位，患侧输尿管逆行插入输尿管导管，换成俯卧位，在B超引导下，在11肋间或12肋下、肩胛旁线与腋后线之间穿刺肾上盏或肾中盏，斑马导丝引导下扩张穿刺通道至16 F，置入Peel-away鞘，顺斑马导丝置入F8/9.8输尿管硬镜，钬激光功率设定为1.2 J/8 Hz，将结石粉碎至大小0.1～0.2 cm，常规留置双 J管、肾造瘘管、尿管，术后根据情况分别拔出肾造瘘管、尿管，1个月后复查泌尿系平片，拔出双J管。RLU组:全身麻醉后，健侧卧位，腋后线第12肋缘下纵行切开皮肤2 cm，长钳分离肌肉及腰背筋膜，伸入示指分离腹膜后腔，将自制扩张球囊置入腹膜后腔，建立后气腹，常规清理腹膜后脂肪，打开肾周筋膜，在肾下极，沿腰大肌表明向深面游离，找到输尿管结石处，切开输尿管，取出结石，放入6 F双J管，用4-0可吸收线缝合输尿管，1个月后复查泌尿系平片，拔出双J管。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，分析术后1个月时的结石清除率，各组间结石平均直径比较采用t检验，各组间结石清除率比较采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

URL组手术时间32～45 min，平均36 min，术中出血10 ～15 mL，平均12 mL，8 例(7.5%)因输尿管狭窄，无法进境或输尿管穿孔改行RLU，其中输尿管穿孔2例，1例发生输尿管黏膜轻度损伤，并发症发生率2.8%(3/106)，13例结石反流进入肾盂，术后住院天数2～5 d，平均3 d。单纯使用URL治疗术后1个月有85例结石清除，结石清除率为80%(85/106)。MPCNL组并发症发生率为3.9%(2/51)，其中1例术后第1天肾脏出血，给予牵引造瘘管、应用止血药物后，出血量明显减少，保守治疗后痊愈，1例术后第5天出现高热，应用抗生素控制感染、保持造瘘管及双J管通畅，体温恢复正常，手术时间50～61 min，平均55 min，术中出血 45～90 mL，平均61 mL，术后住院天数6～8 d，平均7 d。单纯使用MPCNL治疗术后1个月有51例患者结石清除，结石清除率为100%(51/51)。RLU组并发症发生2.4%(1/41)，1例出现漏尿，保持造瘘管及双J管通畅，5 d后愈合，手术时间70～95 min，平均77 min，术中出血55～80 mL，平均65 mL，术后住院天数7～8 d，平均7 d。单纯使用RLU治疗术后1个月有41例患者结石清除，结石清除率为100%(41/41)。

3组间比较，手术时间URL组低于MPCNL组和RLU组(P均＜0.05)，MPCNL组低于RLU组(P＜0.05)。术中出血量及术后住院天数MPCNL组与RLU组差异无统计学意义(P＞0.05)，MPCNL组和RLU组高于URL组(P均＜0.05)。1个月结石清除率 MPCNL组与 RLU组高于 URL组(P＜0.05)，MPCNL组与RLU组之间无统计学差异(P＞0.05)。3组患者并发症之间无统计学差异(P均＞0.05)。

3 讨论

输尿管上段结石的治疗有争议。据美国泌尿外科学会(AUA)对于输尿管上段结石治疗的意见，对于直径＞1 cm的输尿管结石，URL、MPCNL、RLU都是可应用的方法［1］。

这3种微创手术方式，URL创伤小，住院时间短，无手术切口，手术后尿管拔出即可出院，费用少，患者容易接受，输尿管中下段结石以URL治疗为主，但是，输尿管中上段结石，碎石效果较差。本组3例合并高血压、糖尿病患者，输尿管僵硬、狭窄改行RLU;2例患者因炎性息肉包裹合并输尿管狭窄，由于操作时动作过大，引起输尿管穿孔，被迫采用RLU;这提示我们大家，为了提高手术的成功率和减少并发症的发生率，术前我们需要作充分的评估，通过造影等辅助检查，了解结石的大小、部位已及输尿管有无狭窄、扭曲，充分认识病情，迅速将结石粉碎，解除梗阻，降低手术并发症，术前了解到输尿管狭窄患者，要有多套治疗方案，不要强行扩张，可留置双J管第2次行URL手术、ESWL、MPCNL或RLU。输尿管撕脱伤是URL手术的严重并发症之一，发生率0.2% ～1.0%［2］，需急症手术治疗，撕脱长度在 3 ～7 cm，可行肾脏游离后下移将输尿管膀胱吻合、Boari膀胱瓣输尿管吻合术或输尿管膀胱再植术;如果撕脱长度＞7 cm可行自体肾移植或肠管代输尿管［3］。输尿管穿孔可留置双 J管择日手术或行RLU。

MPCNL是通过输尿管镜代替肾镜碎石，扩张通道到14 F或16 F，而PCNL术穿刺通道扩张到28～36 F，穿刺通道明显减小，明显降低了肾皮质撕脱、术中及术后大出血的风险。与PCNL相比，具有建立通道成功率更高、出血更少、损伤更少，碎石效果相仿。选择好的穿刺点、定位穿刺后建立穿刺通道是MPCNL术成功的关键因素，现在以超声定位穿刺、C臂X线定位穿刺为主。超声定位穿刺是经过穿刺支架固定好穿刺针的进针方向，沿设定好的路线穿刺，超声实时监测穿刺针的方向、深度，操作方便，无放射性，穿刺有较高的成功率［4］。理想的穿刺通道是与结石所在的位置距离最短、方便输尿管镜的操作，多通过肾中后盏入路，输尿管镜进入肾盂、输尿管连接部方便，输尿管镜到达结石的部位不会成角过大，影响输尿管镜的操作方向，斑马导丝在手术的过程中确保在肾盂内，最好在输尿管内，避免脱出，防止工作鞘脱出后再次穿刺。在MPCNL术中、术后出血是常见的并发症之一。本组1例术后第1天肾脏出血，给予牵引造瘘管、应用止血药物后，出血量明显减少，保守治疗后痊愈。发热是术后另一个常见的并发症，本组1例术后第5天出现高热，应用抗生素控制感染、保持造瘘管及双J管通畅，体温恢复正常。为减少术后出现发热，我们认为:手术适应证要掌握好，术前行尿培养及药敏实验，若穿刺后有脓尿，行肾盂尿培养及药敏试验;术前控制感染，常规应用抗生素预防感染;术中严格无菌操作，控制灌注液压力，控制手术时间;术中穿刺以11肋间、12肋下为主，尽量避免在10肋间操作;若患者出现一般情况差、肾功能衰竭、脓肾，恢复肾功能、引流及控制感染、增强患者体质，患者一般情况改善后，行MPCNL术。

RLU术比开放手术恢复快、出血少、痛苦小及创伤小，并且腹腔镜具有放大效果，能很好地看清血管及周围脏器，避免并发症的特点，可同时处理肾盂输尿管连接部狭窄等疾病，是一种安全有效的治疗方法。RLU术绝对适应证［5］是:URL术、MPCNL术

不适合或治疗不成功的患者。本组5例患者在RLU术治疗输尿管上段结石时，发现输尿管内息肉，取出息肉后电凝。RLU术治疗输尿管上段结石，可一次将结石取净，本组患者RLU手术结石清除率和手术成功率远远高于URL组，与MPCNL组相仿。MPCNL或RLU是治疗输尿管上段结石比较理想的手术治疗方法，至于选择哪种方法，观点不一，这与术者对手术的熟练程度有关。张旭等［6］认为，RLU是治疗比较大的输尿管上段结石比较理想的手术方法;李逊等［7］则认为，MPCNL治疗输尿管上段结石更简单，只在同时处理其他疾病时才应用RLU。多数专家建议术中留置双 J管。但是，Hemal［8］则认为，如果结石没有引起输尿管梗阻或其他适应证，可以不放双J管。缝合技术需要在体外多次练习，缝合输尿管可建立输尿管的连续性，可减少尿液漏出、输尿管周围炎症。Gaur［9］认为，留置双J管后输尿管可以不用缝合。RLU的主要并发症是输尿管狭窄、输尿管周围炎及尿漏。我们以为，为了减少尿漏、输尿管狭窄等并发症的发生，我们常规放置双J管及缝合输尿管。RLU术有恢复快、创伤小、痛苦小的优点，对于输尿管上段结石是一种安全有效的微创手术。

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