心力衰竭使用硝酸甘油发生低血压41例的原因及护理对策

2013-04-08黄剑芬张莲萍

护理与康复 2013年11期

黄剑芬，张莲萍

（桐庐县第二人民医院，浙江桐庐 311519）

心力衰竭是心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及／或射血能力受损而引起的一组综合征［1］。硝酸甘油为硝酸酯制剂，属于血管扩张剂，能通过扩张容量血管和肺血管降低心脏前后负荷，增加心排血量，使患者临床症状得以缓解［2］。微泵注射硝酸甘油是治疗心力衰竭常用的方法，但各种原因导致的低血压反应严重影响治疗效果，甚至加重心力衰竭。2010年1月至2012年12月，本院内科对心力衰竭患者使用微泵注射硝酸甘油后发生低血压41例，现将原因及护理对策报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组41例，均符合心力衰竭的诊断标准［3］，男29例，女12例；年龄65～83岁，平均年龄（75±8.52）岁；文化程度：≥大专1 例，高中5例，初中7例，小学19例，文盲9 例；职业：干部2例，工人6例，农民20 例，其他劳动者13例；疾病种类：冠心病25例，高血压性心脏病16例；心功能按美国纽约心脏病协会（NYHA）分级，Ⅲ级24例，Ⅳ级17例。

1.2 硝酸甘油治疗与低血压反应处理硝酸甘油5～10mg加入等渗盐水稀释至50 ml，经微泵持续静脉注射，以10μg／min注入，每天持续用药一般8～12h，最长达24h，持续注射5～7d。注射后出现低血压反应最快5～30 min，最长15～25h；首次使用硝酸甘油出现低血压20例，第2次使用出现13例，第3次使用出现3例，第4次使用出现4例，第5次使用出现1例。患者出现不同程度恶心、呕吐、心悸、冷汗、面色苍白、血压下降，血压＜90／60mmHg，其中伴呼吸困难8 例、心动过缓及头痛或黑矇24例、听力减退及肌无力7例、难以维持自主体位或出现晕厥或意识丧失2例。根据患者症状及血压、心率、呼吸等情况，减慢硝酸甘油泵入速度或停药改用其他药物，给予扩容、升压及对症治疗，症状均得到控制。

2 原因分析

2.1 患者个体差异硝酸甘油直接作用于血管平滑肌，使其处于松弛状态，采用微泵泵入硝酸甘油能在短时间内迅速发生作用，具有降低血压的效果［4］。由于个体体质不同，对药物耐受程度也有差异，在有效血药浓度范围内，少数患者可能无效，另一些人则出现较严重的毒副反应［2］，敏感体质者易发生血压明显下降，剂量微小变化可引起较大的反应［5］。本组3例因敏感体质发生低血压。

2.2 体位改变本组静脉注射硝酸甘油均为老年患者，对血压的反射性调节能力减退，当患者体位改变使受压部位松懈时，血管扩张，注入速度会相对加快，也可随穿刺部位的变化活动而改变［6］，使患者血压降低；患者下床易造成体位改变发生低血压。本组27例在起床如厕时出现黒矇、出汗，血压略有下降。

2.3 药物联合作用患者在使用硝酸甘油前自服了其他降压药物，口服药物经胃肠道吸收后与微泵注射的硝酸甘油同时起效，导致血压降低。本组5例高血压性心脏病患者住院前服1～3种降压药，住院后未遵医嘱，自服带入的降压药，因药物联合作用导致机体不能代偿，血压明显下降。

2.4 其他因素硝酸甘油输注过快、同路推注其他药液，均可使患者血压降低。输注过快原因主要是患者家属擅自调节泵入速度。同路推注其他药液是在需要静脉推注其他药物时，护士直接从延长管部位连接注射器推注，因延长管内有约4ml含硝酸甘油的液体，如从该处接注射器注射，会将硝酸甘油快速推入血管内，引起患者血压急剧下降，有发生低血压休克的危险［7］。本组5例患者因家属擅自调节注射速度引起低血压，1例患者同路推注其他药液时出现低血压症状。

3 护理对策

3.1 加强心率和血压的监测及处置用药前监测心率、血压，输注开始每5～10min监测1次，待平稳后改为30min监测1次，并根据血压调整泵速；老年患者血压波动昼夜明显［8］，夜间血压最低，因此，在夜间加强巡视，及时了解患者有无头晕、心悸等症状；出现心率加快或收缩压＜90mmHg，根据医嘱减慢泵注速度至3～5μg／min；患者血压骤降，出现面色苍白、心慌气短、脉搏细弱、大汗淋漓等症状时，立即停用硝酸甘油，安置患者下肢抬高平卧位或头低脚高位，给予保暖，避免改变体位和搬动，检测末梢血糖，排除低血糖，给予吸氧，迅速建立静脉通道，静脉滴注10%葡萄糖或平衡液扩充血容量，如血压不升，按医嘱加入多巴胺静脉滴注，在治疗同时观察意识、血压、脉搏、尿量、体温等变化，根据病情采取相应的急救措施。本组硝酸甘油微泵静脉注射时4例患者血压骤降，立即取平卧位，停用硝酸甘油，给予扩容及多巴胺提升血压；其余患者予平卧位、减慢硝酸甘油泵速后低血压症状均得到控制。

3.2 用药前告知患者注意事项在护士确保自身行为安全的基础上，患者积极有效配合十分重要［9］。为此，用药前耐心向患者及家属讲解微泵注射硝酸甘油的目的、注意事项和药物不良反应，如出现头痛、皮肤潮红等不适及时报告护士；告知泵入硝酸甘油期间宜平卧，更换体位时动作缓慢，幅度要小，尽量不下床活动，避免体位突然改变使回心血量剧减引起低血压甚至昏厥；严禁随意搬动或碰撞微泵和擅自调节输注速度；保持输注侧肢体摆放平坦、舒适，卧位或坐位时多活动双脚，有利血液回流；在使用药物期间避免饮酒、过高室温等诱发血压过低。

3.3 做好用药护理硝酸甘油微泵的质量浓度一般不超过200μg／ml，泵入速度根据患者病情、年龄、血压及个体差异调整，开始时10μg／min，首次使用者初始剂量要小、速度要慢，无不良反应后再逐渐调整至常规用量；药物专管使用，在微泵注射硝酸甘油时，若同时需静脉推注其他药物，不要直接从延长管部位连接注射器，可从侧路的肝素帽进行推注，并注意速度不宜过快，患者静脉条件允许情况下单独用微泵输注硝酸甘油；详细了解患者入院前用药情况，避免药物联合作用引起血压明显下降；输注期间加强巡视，主动询问患者，及时满足患者饮水、排尿等需求，防止患者自行突然改变体位引起低血压。