群体性重度硫化氢中毒合并爆震伤的抢救及护理

2013-04-08许月萍毛志蒙莫艳丽

护理与康复 2013年11期

许月萍，毛志蒙，黄琴，莫艳丽

（中国人民解放军第九八医院，浙江湖州 313000）

硫化氢是一种有刺激性和窒息性的无色气体，具有臭鸡蛋味，是强烈的神经毒剂。高浓度吸入硫化氢时，可强烈刺激颈动脉窦致反射性呼吸停止，产生“电击样死亡”。重度硫化氢中毒患者病情危重，临床救治必需紧急处理，专业性强，若处置不当，可危及患者生命［1］。合并爆震伤患者可并发迟发型颅内血肿及迟发性肝、脾、肺挫伤等。硫化氢中毒合并爆震伤临床上少见，群体性患者更增加了救治及护理的难度［2］。2011 年10 月26日，本院神经内科收治8例群体性重度硫化氢中毒合并爆震伤患者，经积极救治治愈出院，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组8例，均为外来务工人员，其中男6 例、女2 例；年龄31～55 岁，平均年龄（42.6±3.2）岁；均为吸入性硫化氢中毒合并爆震伤，属重度患者，患者均处于不同程度的昏迷状态，胸部X 线摄片显示不同程度的急性支气管肺炎及肺水肿。

1.2 治疗及转归成立抢救小组，制定救治方案。遵医嘱吸痰、输液、留置导尿、吸氧；立即予盐酸异丙嗪25mg、盐酸氯丙嗪25mg 肌内注射，咪达唑仑3mg／h经输液泵维持；地塞米松10mg、甲基泼尼龙80mg静脉滴注，醒脑静注射液30ml加入0.9%氯化钠250ml静脉滴注。45min后安排高压氧治疗，次日继续高压氧治疗，同时给予甘露醇脱水降颅压，甲基泼尼龙缓解脑水肿、保护心脏，吡啦西坦氯化钠保护脑细胞，硫辛酸清除氧自由基，参脉活血改善微循环，哌拉西林钠∕他唑巴坦钠防感染，泮托拉唑制酸护胃治疗。经积极治疗72h后患者意识全部清醒，停用镇静药物，减少糖皮质激素用量。治疗7d，患者生命体征稳定，各项检验、检查基本正常，停用糖皮质激素及高压氧治疗，给予一般性的辅助治疗。患者经综合治疗及系统护理后均治愈出院，短期内未发现有后遗症。

2 抢救及护理

2.1 急诊高压氧治疗的护理硫化氢能抑制细胞色素C氧化酶，使其失去传递电子的能力，阻断生物氧化过程，造成组织低氧、多脏器功能损害。急诊高压氧治疗是抢救硫化氢气体中毒的有效措施之一［3］，高压氧治疗可增加患者血氧含量，提高氧分压及氧弥散的能力，使组织贮氧量增加，改善脑水肿、肺水肿，解除细胞内窒息，有利于促醒，缓解神经水肿，减少心、肝、肾的损害。因本组患者合并爆震伤，行高压氧治疗的风险大于普通患者。患者烦躁不安，急诊使用咪达唑仑3mg／h静脉注入，约45min后患者安静再进仓，以免影响高压氧治疗效果；治疗时有专科护士、医生全程陪同，停止输液，备好急救药品、器材入仓，运行途中携带简易血氧饱和度监测仪动态监测血氧情况；进舱后注意呼吸道通畅情况，间断吸净痰液，严密观察意识、瞳孔、呼吸、心率、血压的变化；出舱回病房后，患者绝对卧床休息，24h 心电监护，密切观察体温、心率、血压、意识的变化，记录24h出入量，液体匀速输入，做到出入量平衡。本组患者集体入舱，氧疗时间每次120min、1 次／d，72h 后患者意识全部清醒，7d后生命体征稳定，停止高压氧治疗。

2.2 各系统观察及护理

2.2.1 循环系统观察及护理由于患者为重度硫化氢中毒，心肌损害明显［4］，可出现频发室性心动过速甚至尖端扭转型心动过速与恶性心律失常，保护心脏尤为重要。关注心电图变化，定期复查心肌酶谱；应用大剂量糖皮质激素及还原剂以稳定心肌细胞功能，间断性监测C 反应蛋白的变化以调整激素使用时间。本组患者治疗期间未出现明显心律失常。

2.2.2 呼吸系统观察及护理本组患者有不同程度的急性支气管肺炎及肺水肿。患者早期有血性痰液，考虑外伤致肺泡出血及化学物质吸入致肺毛细血管渗漏引起，注意保持气道通畅，将患者放置平卧位头偏一侧，及时清除口、鼻腔分泌物，密切监测呼吸频率及呼吸音的变化，观察痰液性状，若痰液黏稠、患者无力咳嗽时可用雾化吸入以稀释痰液，床边需配备气管插管用物和呼吸机，做好抢救准备；持续吸氧，早期给予较高浓度的氧，以4L／min为宜，但避免长时间吸高浓度氧，以免引起氧中毒，当血气氧分压≥8kPa时，持续低流量吸氧，以2L／min 为宜，注意氧饱和度波动范围，防再次出现低氧；按医嘱送痰培养，针对性调整抗生素。本组患者治疗过程未发生窒息、吸入性肺炎、肺不张等并发症。

2.2.3 泌尿系统观察及护理重度硫化氢中毒合并爆震伤者，机体组织受到一定程度的挤压损伤，受损红细胞及肌肉释出的血红蛋白或肌红蛋白可致肾脏损害。补液时注意出入量平衡；密切观察尿量、尿色，及时检查肾功能，若患者尿量进行性减少，提示肾功能不全，若尿液颜色加深，出现浓茶或酱油样尿，为血红蛋白尿或肌红蛋白尿，提示软组织或脏器损伤较重，采取酌情增加补液量、碱化尿液等措施排出有害物质，保护肾功能。本组3例早期出现轻度血红蛋白尿或肌红蛋白尿，治疗3d后尿色逐渐清澈。

2.3 用药护理

2.3.1 咪达唑仑早期患者烦躁，给予咪达唑仑镇静治疗。咪达唑仑为强镇静药，注射速度宜慢，采用输液泵维持，咪达唑仑常见不良反应有嗜睡、头痛、幻觉、喉痉挛等，用药时加强巡视，密切关注患者精神与呼吸状况。本组患者用药后未再出现躁动，次日逐渐减量后停药。

2.3.2 20%甘露醇给重度硫化氢中毒合并爆震伤患者正确使用甘露醇尤为重要，可防止脑水肿。静脉滴注甘露醇必须按时、按量输入，滴注速度为125gtt／min，输入后密切观察患者尿量及尿色，警惕发生或加重肾功能损害的情况。本组患者治疗7d后停用。

2.3.3 甲基泼尼龙重度硫化氢中毒合并爆震伤属于急危重症，出现消化系统应激性溃疡的可能性大，加之使用大剂量、较长疗程的糖皮质激素，增加了消化系统应激性溃疡发生的风险，注意给予制酸药及胃黏膜保护剂等药物，常规检查大便隐血试验，监测血糖、血压的波动情况，待病情稳定后逐步减量停药。本组患者伤后前3d给予甲基泼尼龙80mg加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注1次／d；72h后逐渐减量，7d 后停用，未发生副反应。

2.4 加强基础护理患者伤后早期意识障碍，使用护栏和约束带，做好皮肤、口腔、会阴等护理；患者意识转清后进食，预防食物反流，进食时床头抬高30～40°，如出现大便次数多且稀薄，应考虑应激性肠炎，也不排除肠道菌群失调的可能，出现此情况禁用高渗营养液，进清淡的流质、半流质饮食；因患者突发病、且病情重，对疾病相关知识缺乏了解，易产生紧张与恐惧心理，注意及时与患者沟通，答疑解惑，消除患者不良情绪，以良好心态配合治疗与护理。