手足口病合并神经系统损害50例临床资料分析

姜开军，刘志远

手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主，主要表现为手、足、口等部位皮肤黏膜的疱疹、溃疡等。部分患者伴有全身症状，如发热、厌食、乏力、精神萎靡等。少数患者（尤其是<3岁者）病情进展迅速，在发病1～5 d出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数患者病情危重，可致病死，生存患者可留有后遗症。从20世纪70年代以来，全球数十个国家或地区发生较大规模的手足口病流行。近年来亚太地区，特别是1998年中国台湾等亚太地区由EV71病毒引致的手足口病流行和重症患者的发生引起了全球的关注[1]。2008年春季，EV71病毒感染疫情在我国安徽阜阳市暴发，由其引起的手足口病于同年5月2日被我国卫生部列入《中华人民共和国传染病防治法》法定报告管理的丙类传染病。现对笔者所在医院2011￣05—2011￣09收治的50例手足口病合并神经系统损害患者进行回顾性分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 手足口病合并神经系统损害患者50例，均符合手足口病诊断标准[2]。男34例，女16例；年龄<1岁18例（36%），1～2 岁 20 例（40%），～3 岁 7 例（14%），～4 岁 4 例（8%），>4岁1例（2%）。手足口病普通患者表现为急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。神经系统受累患者除了普通患者的表现外还有精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴彬斯基征等病理征阳性。本组患者神经系统受累发生时间<3 d者 29例（58%），3～5 d者 21例（42%）。 发热 50例（100%），其中 5例（10%）有高热惊厥；食欲不振 46例（92%）；皮疹典型 38例 （76%），皮疹少而不典型 12例（24%）；精神差 36例（72%）；精神萎靡 14例（28%）；嗜睡 11例（22%）；昏迷 1例（2%）；易惊 34例（68%）；肢体抖动 2 例（4%）；颈项强直 16例（32%）；巴彬斯基征阳性 21例（42%）。

1.2 辅助检查 患者入院后行血常规、血生化、脑脊液、头颅CT及胸部X线检查，采咽拭子由市疾控中心行病毒检测。 50例患者中 WBC≥10×109/L 25例（50%）；CK-MB 升高25 例（50%）；血糖升高 4 例（8%）；脑脊液细胞计数＞15×106/L41例（82%）；头颅CT异常 3例（6%）；胸部X线异常 14例（28%），EV71阳性 26例（52%）。

1.3 治疗 所有患者均收入儿童感染病区，由专职医师、护士进行日常医疗护理工作。遵循《手足口病诊疗指南》（2010年版）中的治疗原则，给予静脉滴注利巴韦林10 mg/kg·d、炎琥宁5～10 mg/kg·d抗病毒治疗，合并感染者应用头孢呋辛钠50～80 mg/kg·d；体温>38.5℃者给予布洛芬混悬液口服；持续高热者给予静脉用丙种球蛋白1 g/kg·d，连用2 d；20%甘露醇脱水降颅压，0.5 g/kg·次，1次/4～6 h；甲基泼尼松龙10 mg/kg·d。所有患者予以中药治疗。基本方药：羚羊钩藤汤加减。 羚羊角粉（冲服）0.15 g、钩藤 10 g、天麻 5 g、生石膏15 g、黄连 5 g、炒栀子 5 g、大黄 5 g、菊花 10 g、生薏米 10 g、全蝎5 g、白僵蚕10 g、生牡蛎15 g。

2 结果

50例患者均痊愈出院，住院时间8～14 d，均未遗留神经系统后遗症。

3 讨论

手足口病是由肠道病毒感染引起的急性传染病，全年均可发病，但以夏秋季多见，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高[3]。本组50例与之基本一致，最小年龄为7个月，最大年龄55个月，以3岁以下儿童多见，占90%。患者和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。手足口病具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例：持续高热不退；精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循环不良；高血压；外周血白细胞计数明显增高；高血糖[2]。本组50例中，所有患者均有发热；精神症状突出，精神差占72%；精神萎靡28%；嗜睡22%；昏迷2%；易惊68%；肢体抖动4%。WBC≥10×109/L 50%；血糖升高8%。本组50例结果表明，持续发热、精神差及易惊是手足口病累及神经系统的早期表现，如若患者出现以上特征应及早干预治疗。

引起手足口病的肠道病毒有20多种，主要是小RNA病毒科肠道病毒属的一组肠道病毒，其中以EV71及柯萨奇病毒16型最常见。据统计，2008年我国共报告手足口病例48 9073例，其中重症患者1165例，病死患者126例，EV71感染占实验室诊断重症患者的81.59%，占实验室诊断病死患者的96.43%[4]。EV71已成为引起重症手足口病的最主要病原体。EV71感染所致的手足口病重症患者病情进展迅速，可表现为中枢神经系统受累、神经源性肺水肿及肺出血，流行区的个别患者病程中甚至没有皮疹等手足口病的典型体征，这可能预示着病情更加危重。EV71累及神经系统多发生于5岁以下儿童，1岁以下婴儿发病率最高。有人提出发热持续时间>3 d、体温>38.5℃、嗜睡是神经系统受累的独立危险因素[5]。实验室检查可有脑脊液改变：外观清亮，压力升高，白细胞升高，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常。本组50例中神经系统受累发生时间1～3 d占58%，～5 d占42%，所有50例均有皮疹，皮疹少而不典型12例；EV71阳性26例；脑脊液细胞计数＞15×106/L者41例。其中昏迷1例为EV71阳性且皮疹不典型。本组50例充分说明EV71病毒感染引起手足口病更易合并神经系统损害。

中医学认为，手足口病的发生以感染时邪为主，邪毒由口鼻而入，蕴郁肺脾，内侵生湿生热，向外发于肌表。中医病因分析，认为该病的病邪是“风毒湿热”，由于小儿胎禀素厚，养育过温，复因风毒湿热所侵，其邪从口鼻而入，“随其虚处所著”，蕴郁肺脾。小儿为稚阴稚阳之体，感受疫毒后，病情变化迅速，热毒夹湿自口鼻而入，内蕴三焦，发于心脾，因舌为心之苗，脾开窍于口及四肢，故疱疹以口及四肢为主，兼见发热，一般预后较好。严重则毒热内陷，蒙蔽心包，扰动肝风，或湿热窜及经络，临证可见嗜睡、易惊、肌肉阵挛、头痛、呕吐、颈项强直、肌肉痿软无力等。该病目前尚无特异性治疗方法，主要是及时早期应用抗病毒药物、降温等对症处理，同时密切观察病情，及时发现及早期干预重症患者。国家中医药管理局在系统总结以往尤其是2008年安徽等地中医药治疗手足口病成功经验的基础上，修订并出台了“技术指南”，为各地指导中医药防治提供了规范。“技术指南”对普通型治疗原则为清热解毒、化湿透邪，重症患者治疗原则为解毒清热、熄风定惊[6]。目前国内应用中药治疗手足口病取得的良好的治疗效果。最近张国梁等[7]观察中医药治疗手足口病普通型的临床疗效，认为清热解毒、利湿透疹方药对于手足口病普通型临床疗效可靠，而目有明显的退热、促进疱疹消退、减轻咽痛、缩短病程等综合效应。而本组50例在西药治疗的基础上加用中药治疗取得了不错的疗效，平均住院时间短于文献报道。

通过本组50例分析笔者体会到：任何一例患者病情的加重都有先兆，都是有迹可循的。因此通过严密监测，可以及早发现危重患者，及时调整治疗，阻断病情进展。该病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，且查体不配合。可以通过密切观察患者临床表现，弥补主诉、查体的不足。因此，只有早期识别，早期给予治疗，才有可能阻断或延缓病情进展，帮助患者进入恢复期。

[1]Bible JM,Pantelidis P,Chan PK,et al.Genetic evolution of enterovims 71:epidemiological and pathological implications[J].Rev Med Virol,2007,17（6）:371-379.

[2]中华人民共和国卫生部．手足口病诊疗指南（2010年版）．

[3]杨秀惠，严延生．手足口病的病原学研究进展[J]．传染病信息，2008，21（2）：129-131．

[4]杨维中．2008年中国手足口病疫情概况和防制策略[M]．手足口病国际研讨会论文集：北京，2009.1.

[5]Ooi MH，Wong SC，Mohan A，et al．Identification and validation of clinical predictors for the risk of neurological involvement in children with hand，foot,and mouth disease in Sarawak[J]．BMC Infect Dis，20O9，9（1）：3．

[6]国家卫生部办公厅.国家中医药管理局办公室中医药防治手足口病临床技术指南[S].2009，（4）：01.

[7]张国梁，颜鹏飞，王喜聪.中医药治疗手足口病28例的临床研究[J]. 安徽中医学院学报，2010，29（1）：14-16.