复杂眼窝凹陷畸形的分期整复及观察

陈建华，王兴荣，陈 伟，温 莹，张小燕

(1山东中医药大学，济南250355;2山东中医药大学附属眼科医院)

眼窝凹陷畸形严重影响患者外貌，其少部分是由于先天性无眼球或小眼球引起，大部分则是由于外伤或眼部肿瘤致眼球萎缩或行眼球摘除引起［1］。2006年1月～2012年12月，我们对19例复杂眼窝凹陷畸形实施眼窝分期整复手术，并对临床疗效进行了观察。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 复杂眼窝凹陷畸形患者共19例，男10例，女9例;年龄17～54岁。眼球爆炸伤9例，其中6例因眼球破裂、眼内容物大部分脱出，眼球无保留意义行眼内容剜除术，另3例眼球萎缩;眼部碱烧伤3例，眼部热灼伤4例，均因角膜溶解穿孔，行眼内容剜除术;眼部肿瘤行眼球摘除术后接受放疗致眼窝畸形3例。16例无眼球眼窝凹陷者，自眼球摘除到接受眼窝畸形矫正手术的间隔时间为3个月～16 a;3例眼球萎缩者一期行眼球摘除、眶内填充物置入。本组病例存在眼窝凹陷的同时合并不同程度的结膜囊狭窄。按黄发明等［2］提出的结膜囊狭窄分类法，19例患者结膜囊均为Ⅱ度以上狭窄，即结膜囊缩小1/2，上下穹窿部明显变浅，上下眼睑明显塌陷，不能配戴义眼，单纯上下穹窿结膜划开［3］或穹窿结膜加深缝合［4］无法解决问题。

1．2 手术方法 根据患者意愿，19例患者中，13例选用河北省石家庄科兴医疗器械有限公司提供的羟基磷灰石(HA)义眼台、6例选用上海申旭仪器有限公司提供的多孔高密度聚乙烯(Medpor)义眼台作为眶内填充物，手术中使用的缝线为6-0可吸收线。①一期手术:眶内填充物的置入。眼球萎缩者先行眼球摘除术，沿角膜缘剪除角膜，剜除眼内容物，自球后剪断视神经，翻转巩膜壳，彻底清除巩膜内壁色素组织，将巩膜自赤道后部剪除，保留与直肌止端相连的前部巩膜壳。将无菌钢球置入肌锥内，测量眶腔容积并扩张肌锥腔，将适当大小的义眼台植于肌锥腔内。已行眼球摘除者于残存结膜囊中央横行切开，充分分离松解结膜下瘢痕组织，对结膜尽量不做分离。寻找内、外、上、下4条直肌，预置缝线。测量眶腔容积并扩张肌锥腔，用同种异体巩膜壳包裹义眼台，巩膜壳后极部予以切除，以利于义眼台完成血管化［5．6］。于4条直肌位置的巩膜壳“开窗”，即做矩形巩膜全层切除，大小约5 mm×3 mm，将义眼台置入肌锥腔内。调整义眼台位置，将直肌与相应巩膜开窗处缝合固定。分层间断缝合筋膜及残存结膜，必要时缝合睑缘，避免局部张力过大造成切口愈合不良或切口裂开。②二期手术:结膜囊成形术。一期手术后3个月，行唇黏膜移植结膜囊成形术:沿睑裂横行切开结膜并向上下穹窿充分分离结膜下粘连和瘢痕，使结膜向周边退缩。切除结膜下瘢痕组织，放入支撑眼模以确定是否分离充分，然后将其取出。根据结膜缺损大小，取自体游离唇黏膜［7］，修剪唇黏膜下方的腺体及脂肪组织，置生理盐水中备用。将唇黏膜的黏膜面向上铺于结膜缺损区，与结膜残端缝合。睑结膜及穹窿部结膜完全缺损者，应采用大于睑结膜缺损面积一倍的黏膜修复。放入透明有机玻璃眼模支撑使黏膜植片展平。上下睑缘内中1/3和外中1/3处各切除长约5 mm、宽约1 mm的条形组织，做1对褥式缝合，使上下睑缘融合。3个月后切开睑缘，配戴义眼。

2 结果

结膜囊成形术后3个月内，患者均能配戴合适大小的义眼，眼窝凹陷畸形得到较好改善。随访12～36个月，2例患者再次出现结膜囊变浅、上睑窝凹陷畸形，余17例患者对术后外貌满意。

3 讨论

3．1 复杂眼窝凹陷畸形的成因 ①眼部爆炸伤、酸碱化学伤、热灼伤往往对眼部造成严重损伤，造成眼睑畸形、眼表上皮破坏，角结膜干细胞源遭到重创，上皮不能再生，出现睑球粘连、结膜囊狭窄，甚至角膜溶解穿孔而不得不实行眼球摘除术。眼球摘除术后眼窝凹陷，同时合并不同程度的结膜囊狭窄或闭锁。②眼部恶性肿瘤行眼球摘除术后，未置入眶内填充物，或接受放化疗患者，眶内容物萎缩并向眶底沉积，结膜囊变浅、倾斜，义眼片无法置入;或虽然早期佩戴义眼片，但因义眼片过厚、过重，在重力作用下持续压迫下睑及下穹窿，久之下穹窿变浅，义眼片上方后倾，上穹窿后陷，义眼片易于脱出。

3．2 复杂眼窝凹陷畸形手术顺序 眶内填充物置入以改善眼窝凹陷畸形已经成为眼科医生的共识并在临床广泛实施［8］，目前常用的方法是于肌锥内置入羟基磷灰石义眼台或多孔高密度聚乙烯义眼台［9］，术后1个月配戴合适义眼改善外观。对于复杂眼窝凹陷畸形的手术整复，范先群等［10，11］主张分期手术矫治，卞新浩［12］主张眶内填充物置入与结膜囊成形同时进行，但对手术技巧要求较高。我们主张先行眶内填充物置入，再行结膜囊成形术，两次手术时间间隔至少3个月［13］，理由有三方面:①二者同时进行，创伤大、手术时间长，既增加眶内置入物感染机会，又不利于切口愈合。②在部分眼窝凹陷畸形患者，结膜囊狭窄因眶底沉积，结膜与眶底组织粘连，结膜囊纵向加深导致义眼片无法置入。一期先行眶内置入物填充后，结膜与眶底组织的粘连被解除，结膜囊狭窄会在一定程度上减轻，二期行结膜囊成形术可节省唇黏膜组织量。③一期先行眶内置入物填充，可防止因眶底凹陷、缺乏支撑，也可防止二期行眼座置入再次损伤结膜囊导致结膜囊狭窄复发。本组19例进行分期整复，获良好效果。

3．3 复杂眼窝凹陷畸形分期整复手术注意事项①一期行眶内义眼台置入手术时，应注意调整眼台位置，向下按压眼台时应无上浮感及对周围筋膜组织的牵拉感，否则义眼台易对其上方的筋膜产生顶压，久之义眼台易裸露［14］。②筋膜层要严密缝合，因为筋膜层是防止义眼台裸露最坚韧的屏障。缝合前应在筋膜与结膜层之间做分离，使筋膜层松解并向中央靠拢，降低缝合后筋膜层的张力。分离时还要尽量保证筋膜层的厚度。③二期手术分离结膜囊时，自睑裂水平切开，使结膜向周边退缩［15］。切除结膜下瘢痕组织时，尽量不要暴露义眼台，避免移植的唇黏膜直接与眼台接触。④切取的唇黏膜应足够大，特别是穹窿部消失的严重结膜囊狭窄，应预留出形成穹窿部的黏膜。

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