盆腔囊性间质瘤病理学观察

蒋洪棉，朱世龙

(广西医科大学附属南宁市第一人民医院，南宁530022)

胃肠道间质瘤(GIST)是一种是起源于胃肠道间质非上皮、非淋巴造血组织、非一般血管脂肪组织的间叶性肿瘤，Mazur等［1］首先提出GIST并与平滑肌瘤区分，Hirota等［2］提出GIST可能起源于胃肠道Cajal细胞(ICC)。以囊性结构为主的GIST罕见，本院曾收治2例，肿瘤部位特殊，现对其病理学表现及免疫学表型进行分析，以总结盆腔囊性GIST的病理特点。

1 资料与方法

例1，女，49岁，因发现盆腔肿块1年余、阴道流血10余天入院。体检盆腔区扪及一大小约18 cm×15 cm×15 cm的肿块，囊实性，表面凹凸不平。B超检查提示盆腔混合性肿块，大小17．8 cm×14．6 cm×14．2 cm。MRI检查提示右附件区有一巨大囊性肿块，边缘光滑清楚，大小18．1 cm ×15．1 cm ×14．6 cm。血清肿瘤标记物卵巢癌抗原(CA125)、癌胚抗原(CEA)、AFP等均正常。临床诊断:右卵巢肿瘤性质待查，阔韧带肌瘤待定。于2010年11月15日拟行右附件切除术+子宫全切术。术中见盆腔肿块最大直径18．5 cm，位于直肠与乙状结肠系膜交界处，肿块与右侧附件、距盲肠20 cm回肠处及双侧输尿管周围组织粘连，肿块为囊性，囊壁完整，内为暗红色出血液体及黄色渣样物。行肿瘤+乙状结肠+部分直肠+子宫+右附件+部分回肠切除术，并行双侧输尿管粘连松解术，回肠断端吻合，直肠与乙状结肠吻合器吻合。患者术后肿瘤无复发转移。例2，女，77岁，因尿急尿胀10 d、发现盆腔肿块1 d入院。体检右附件区扪及一大小约11 cm×10 cm×7 cm肿块，囊实性，表面凹凸不平。B超超检查提示附件区囊实性肿块，大小12．0 cm×10．5 cm×7．5 cm。MRI超检查提示右附件区有一巨大囊性肿块，边缘光滑清楚，大小12．0 cm ×10．0 cm ×7．5 cm。血清肿瘤标记物CEA升高，CA125、AFP等正常。临床诊断:右附件囊腺瘤。于2013年3月12日拟行右附件切除术+子宫全切术。术中见盆腔肿块最大直径12 cm，肿块位于距盲肠150 cm回肠浆膜处，肿块为囊性，包膜完整。于肿瘤根部切除肿瘤、楔形切除部分回肠，回肠断端吻合器吻合。患者术后恢复良好，肿瘤无复发及转移。

手术切除的肿瘤标本用4%甲醛固定，常规脱水、石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色，光镜观察。免疫组织化学染色采用EnVision二步法。

2 结果

2．1 肿瘤大体形态 例1囊壁样组织2块，共大13 cm×12 cm×3 cm，囊壁内稍粗糙，内附坏死样物，囊壁外光滑，壁厚0．5～1．0 cm，切面灰白质韧。例2囊性肿物1个，大小11 cm×9 cm×2 cm，内容物流失，囊壁内粗糙，内附黄色坏死样物，囊外壁光滑，壁厚0．5～1．0 cm，切面灰白质软鱼肉样。

2．2 肿瘤镜下形态 低倍镜下，例1肿瘤无包膜，例2肿瘤有部分包膜。例1、2例肿瘤细胞呈漩涡状、束状排列(图1)，瘤细胞呈梭形及短梭形或椭圆形(图2)，胞质嗜酸性，核梭形或椭圆形，核仁明显。例1未见核分裂;例2核分裂计数约2/10 HPF，并可见出血、坏死，瘤组织伴有丰富的黏液样基质。

2．3 肿瘤组织免疫组织化学染色 例1、例2瘤细胞表达CD117，呈弥漫阳性(图3)。例1平滑肌肌动蛋白SMA呈弥漫强阳性(图4)。例1、例2波形蛋白Vimentin呈弥漫强阳性，不表达CD34、S-100、结蛋白。

图1 瘤细胞呈漩涡状、束状排列

图2 瘤细胞吴梭形及短梭形或椭圆形

图3 瘤细胞CD117弥漫阳性

图4 瘤细胞SMA呈弥漫强阳性

3 讨论

盆腔囊性GIST是一种罕见的以囊性结构为主的GIST，成瑞玲［3］在2006年首次报道了1例，其在报道中称该肿瘤为胃肠外生性GIST伴囊性变。其后也有作者报道囊性GIST，但都称之为GIST伴囊性变。王翠众等［4］在 2011年报道了 7例囊性GIST，首次将以囊性结构为主的 GIST称为囊性GIST，并对7例肿瘤的临床病理学特征、免疫表型、分子遗传学特征及生物学行为作了详尽的研究，认为GIST是一种起源于胃肠道间质非上皮、非淋巴造血组织、非一般血管脂肪组织的间叶性肿瘤。1983年Mazur等提出 GIST与平滑肌瘤有区分［1］，1998年Hirota［2］提出 GIST可能起源于胃肠道 Cajal细胞，之后涌现了许多关于GIST的文献资料。GIST是一种常见于消化系统间质肿瘤，该肿瘤还可以发生于消化系统以外的腹膜腔、网膜、腹膜后等部位。GIST肿瘤细胞表达KIT酪氨酸激酶CD117，故CD117阳性成为GIST诊断的重要标准。关于GIST的起源尚存在分歧，一种观点认为它起源于ICC，另一种观点则认为它应起源于一种更原始的具有多分化潜能的中胚叶间质干细胞，此种细胞可以分化成多种中胚叶组织。根据电镜观察及免疫组织化学表型特征，GIST可分为4种类型［5］:①显示向平滑肌分化的肿瘤。②显示向神经或自主神经分化的肿瘤。③显示向平滑肌及神经双向分化的肿瘤。④缺乏特殊分化的肿瘤。GIST主要由梭形细胞或椭圆形细胞构成，与平滑肌细胞和神经细胞很相似，以往常被误诊为平滑肌源性或神经源性的肿瘤。免疫组织化学染色显示，GIST表达CD117和(或)CD34，而平滑肌特异性标记物MA及神经源性标记物S-100、Syn、NSE等表达阴性或弱阳性，典型的平滑肌源性和神经源性肿瘤均不表达CD117和(或)CD34。肿瘤的大小和核分裂仍是判断GIST恶性程度的公认的指标［6-8］，2002年Fletcher等［9］提出的 GIST恶性危险度分级标准也可参照。根据文献报道的数十例囊性间质瘤，结合此2例的情况，将本病的临床特征总结如下:①性别和年龄:男女患者均有，以女性多见，年龄28～79岁(中位年龄59岁)。②临床表现:患者症状无特异性，表现为腹痛、腹胀、腹部不适、纳差等非特异性症状。本院收治的2例囊性GIST症状更加无特异性，临床以附件肿块收入院，甚至影像学检查都不能对肿瘤作出准确定位。③辅助检查:影像学检查示腹腔或盆腔巨大囊性肿块，肿瘤直径6～16 cm，但定位不准确。本组2例影像学检查示附件巨大囊性肿块，剖腹探查1例肿瘤位于直肠与乙状结肠系膜交界处，1例肿瘤位于距盲肠150 cm回肠浆膜处。其病理学特征如下:①大体观察:肿瘤位于胃、十二指肠、回肠、肠系膜等，与周围组织分界清楚或不清楚，包膜有或无。肿瘤为囊性，直径6～16 cm，囊壁内粗糙，内附黄色坏死样物，部分囊壁外光滑，壁厚0．5～1．0 cm，质灰白软鱼肉样或质韧。②组织学观察:镜下肿瘤无包膜或有部分包膜，肿瘤细胞呈漩涡状、束状排列，瘤细胞呈梭形及短梭形或椭圆形，胞质嗜酸性，核梭形或椭圆形，核仁明显，核分裂0～3个/10 HPF，可见出血、坏死，部分瘤组织伴有丰富的黏液样基质。③免疫组织化学观察:肿瘤细胞CD117/和(或)CD34阳性，Vimentin、平滑肌肌动蛋白SMA、S-100、结蛋白等可以阳性。本组2例瘤细胞CD117弥漫阳性，例1平滑肌肌动蛋白SMA弥漫强阳性，例1、2的Vimentin弥漫强阳性，不表达CD34、结蛋白。

盆腔囊性GIST主要是与良性平滑肌瘤、神经鞘瘤、恶性血管肉瘤、平滑肌肉瘤伴囊性变及其他转移灶相鉴别［10］。常规HE切片难鉴别时，需通过免疫组织化学标记进行鉴别，GIST瘤细胞CD117/和(或)CD34阳性可以区分。盆腔囊性GIST在冷冻切片检查时易误诊为良性囊肿(因为体积巨大且为囊性，镜下瘤细胞为梭形或椭圆形，似纤维母细胞)。尽管瘤细胞胞质嗜酸性，有助于诊断为平滑肌来源的肿瘤或GIST，但还需警惕。我们认为，对这类完全囊性变的GIST采用囊性GIST这一诊断名称可能比GIST伴囊性变更合适。

GIST对放疗、化疗均不敏感，临床上的主要治疗手段是手术［11，12］。完整切除肿瘤，保证切缘阴性是关键［13～15］。术后使用一种受体酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼的抗肿瘤药物，能显著改善患者预后。囊性 GIST体积巨大，如果参照 2002年Fletcher等提出的GIST恶性危险度分级标准分级，大部分囊性GIST应为中高度危险级别。但是王翠众等［4］报道的7例囊性GIST，手术后无瘤生存，经9～80个月的随访，无1例出现肿瘤复发或转移。认为囊性GIST临床表现为惰性生物学行为、恶性风险低。本组2例术后随访至今，无1例出现肿瘤复发或转移。

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