亚急性甲状腺炎误诊为病毒性心肌炎1例报告

陕西核工业215医院儿科（咸阳712000）

赵奇萍朱航 刘雪梅

患男，12岁，以“持续低热近1月”主诉于2010年4月5日入院。患者于入院前2月左右曾患咽喉痛及吞咽疼痛，并发高热，T39.5℃，在当地按“上呼吸道感染”给予静点“头孢曲松钠、病毒唑”等药物治疗后体温渐降至37.5～38℃，且出现心率快，120次／min左右，检查心电图示窦性心动过速，按“病毒性心肌炎”给予果糖、肌苷等治疗后仍心率快，体温低热，故转入我院。病程中患儿汗多，无心悸、胸闷、气短，无腹痛、大便稀。查体：神志清，精神好，全身皮肤黏膜未见皮疹黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。无突眼，口唇红润，咽无充血。颈软，甲状腺不大，无吞咽疼痛。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿鸣。心率116次／min，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾不大，肝肾区均无叩击痛，神经系统未见阳性体征。实验室检查：血常 规 WBC6.4×109／L，Hb122g／L，PC 231×1012／L，L0.324；异性淋巴细胞0；胸腹部泌尿系B超未见异常；胸部正侧位X线片未见异常；鼻窦瓦氏位摄片未见异常；心电图示窦性心动过速，ST段及T波无异常；尿便常规（-）；肺炎支原体抗体IgM（-）；结核抗体（-）；PPD试验（-）；EBV-DNA（-）；肝肾功正常；心肌酶正常；肌钙蛋白（-）；CRP＜8.0mg／L；血沉17mm／h；抗链球菌溶血素 O（-）；类风湿因子（-）；脑脊液常规生化正常。入院后考虑患儿有潜在感染可能，给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，并监测体温，发现患儿呈典型午后低热，体温峰值37.8℃，不予任何处理于晚10时左右体温开始下降，夜间体温正常，期间患儿无不适。入院第14天患儿体温峰值以每3～5天下降0.1℃呈逐渐下降趋势，规律仍同前，且与应用抗生素无关（基本排除感染后已停用抗生素），但心率仍偏快，安静时可达115次／min。此时查甲状腺功能提示FT3、FT4均稍高，TSH正常，患儿无明显突眼、性格改变、大便稀溏等甲亢表现，查甲状腺131I吸碘率，结果明显降低，甲状腺B超未见异常。结合患儿病史诊断为亚急性甲状腺炎，给予口服强地松、心得安治疗后于2010年4月29日出院。门诊随访患儿于出院后第10天体温峰值降至37℃以下，心率80～115次／min，门诊随访45d，体温正常，心率70～90次／min，并无甲低表现。

讨 论

亚急性甲状腺炎又称Quervain甲状腺炎，是一种自限性疾病，目前病因尚不十分明确，大部分观点认为与病毒感染有关，发病前多有上呼吸道感染或腮腺炎病史，患者血中可检出病毒抗体，最常见的是柯萨奇病毒，其次是腺病毒抗体，流感病毒及腮腺炎病毒抗体。病毒感染后破坏甲状腺滤泡，释放出的胶体引起甲状腺组织内的异物样反应，在组织切片上可见到白细胞浸润和很多吞噬有胶体颗粒的巨细胞，提示亚急性甲状腺炎与自身免疫性甲状腺炎可能存在一定内在联系，治疗上以解热镇痛药、肾上腺皮质激素为首选，疗程2～3个月以上。本病临床可分为四期：急性炎症伴甲亢症状期；甲状腺功能短暂恢复期；甲状腺功能一过性低下期；甲状腺滤泡修复期。由于各期临床表现及辅助检查差异较大，故临床上易误诊为甲亢、甲低、上呼吸道感染、结核等。归结本例误诊原因：①亚甲炎的临床表现多样，接诊医生对本病的认识不足；②辅助检查不完善，诊断过程中应进行甲状腺抗体的检测，目前主要两种：抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、抗甲状腺微粒体抗体（TmAb），甲状腺炎时多为阳性，一般基层医院未开展上述两种抗体检查项目，则可以查甲状腺131I吸碘率协助诊断，尤其对甲亢和亚甲炎的鉴别诊断有较大帮助；③临床医生轻视全面查体和详细询问病史的重要性，非内分泌专科医生忽视甲状腺检查。实际上，大多数不典型病例经详细问诊，常能获取重要的临床信息。因此，出现以下情况应考虑亚甲炎的可能：①发热伴上感症状，同时又有甲亢的表现，颈部肿痛而抗生素疗效差，且用非甾体消炎药物，尤其是糖皮质激素有效；②甲亢症状出现前有发热，甲状腺局部疼痛者；③甲状腺短期内肿大，或伴有结节而局部疼痛明显者；④甲状腺触痛明显，而未闻及血管杂音；⑤甲状腺吸131I率测定：甲状腺炎时细胞抗体破坏，一方面释放出激素使血中FT3、FT4增高，另一方面细胞受损，丧失吸收131I的能力，吸131I率明显减低，表现为FT3、FT4水平与131I摄取率呈现分离曲线。

［1］巴 颖，周 炎，杜建玲，等.亚急性甲状腺炎误诊手术35例分析［J］.中国实用内科杂志，2007，27（7）：542-543.

［2］蒋 琳，刘 超.甲状腺疾病局部免疫调节治疗研究进展［J］.中国实用内科杂志，2005，25（9）；851-853.