经肛门灌洗治疗低位前切除综合征的研究进展

谭人福 牟绍玉

（重庆医科大学护理学院 ，重庆400016）

随着医疗技术的提高，直肠癌保肛手术的比例不断上升，患者术后5年生存率达到70%[1]，但直肠癌低位前切除术后，有60%[2－3]的患者会出现不同程度的肠道功能失调，即所谓的低位前切除综合征 （Low anterior resection syndrome，LARS）。LARS是一种以便急、便频、大便失禁和排便困难等系列症状组成的综合征。这种类型的排便失调很难治疗，一些病人最终行永久性肠造口[4－5]。经肛门灌洗（transanal irrigation，TAI）是指在肛门内植入导管，液体通过导管流入肠道，向近端进行灌洗，达到排空结肠、直肠的治疗方法[6]。它是治疗低位前切除综合征的有效方法，可以改善症状和提高生活质量，避免永久性肠造口[7－10]。

1 TAI治疗LARS的发展

在国外，TAI已广泛应用于各种疾病[6，9，11]导致的儿童、成人和老人的顽固性排便失调，但关于TAI治疗LARS的文献还很少。1989年，Iwama等[8]使用传统结肠造口灌洗装置，将TAI首次运用于10例LARS患者，所有病人均取得成功。2005年 和 2009 年，Gosselink[9]和 Koch 等[10]先 后 对TAI治疗LARS的长期可行性和疗效进行了研究，认为TAI无创、安全、简单易学，是治疗LARS的有效方法。2011年，Rosen等[3]对TAI治疗LARS的效果进行了前瞻性、长期性研究，认为TAI能够明显改善患者症状和提高生活质量。而国内相关研究仅见于王一祺等[12]认为TAI与使用口服药物相比，能在短时间内改善患者症状、效果明显的报道。

2 TAI治疗LARS的机制

由于LARS最主要症状为便急、便频、大便失禁[13]，所以灌洗时要求排空左半结肠和直肠，预防冲洗间粪便的泄露[14]。Koch[11]和 Christensen等[15]证实TAI治疗LARS原理同会阴结肠造口的灌洗，产生假节制（pseudocontinence）即排空肠道内容物，增加下一次粪便到达直肠的时间，从而使患者自己控制排便时间和地点。这种排空效果比自然排空效果好[16]，但肠道排空效果是因机械冲洗或是冲洗刺激结肠集团运动或是因两者共同作用，其机制目前还不清楚[15]。Faaborg等[17]研究了长期 TAI对肠道结构和功能的影响，指出患者继续使用TAI，是因为直肠初始便意感觉容量增加，患者感觉要排便的次数减少，并非直肠壁生物力学特性改变。但该研究为了减少混杂因素，纳入对象没有包括肛门直肠术后的病人。

通过文献复习，检索出6篇关于TAI治疗LARS的文献。但是Iwama等[8]和王一祺等[12]采取的方法通常来说不可取，因为其他人不能重现他们 的研究 结 果[3，9，10－11]，最终有4篇文献纳入研究。TAI治疗LARS患者有效率为76%，高于Christensen等[15]所报告的各类型排便失调总有效率53%。这与低位前切除术后新建直肠低容量有关。一方面，支配直肠和左半结肠的副交感神经均来自于骶髓，直肠低容量也反射出左半结肠低容量，当液体灌入之后，肠道膨胀，左半结肠很可能会收缩[6，15]。另一方面，由于新建直肠容量降低，直肠顺应性降低，直肠压力上升明显，引起直肠的收缩和内括约肌自动弛缓，肛门内压力下降，外括约肌反射性松弛，从而启动排便机制，增加了灌洗效果。

3 TAI治疗LARS的策略

治疗LARS一线疗法包括饮食控制，纤维制剂、膨胀剂、止泻药和肛门栓（anal plug）的使用及生物反馈疗法等。TAI则主要用于一线疗法失败后的难治性和严重性 LARS[3，6，9，18－19]。

3.1 治疗时机的选择 由于TAI有可能引起肠道穿孔，至于术后多长时间开始使用，一直是结直肠外科医生关注的焦点。Iwama[8]和王一祺[12]将 TAI作为一线疗法，运用于低位前切除术后至少2周的患者。Koch等[10]通过回顾性研究发现，患者术后平均3.1年才开始使用TAI，其主要原因为医护人员缺乏对TAI的认识。Rosen等[3]将TAI用于预防性回肠造口关闭后至少9个月LARS症状没有改善的患者，同时作者建议术后6周可以实施TAI。Coggrave等[18]建议术后6周～1年均可实施TAI。由此可见，TAI应在低位前切除术肠道连续性恢复后至少6周才考虑使用。

3.2 TAI的禁忌症 Coggrave[18]和Iwama等[8]认为TAI治疗LARS的禁忌症包括：未取得知情同意、痴呆和学习障碍者，直肠指检异常、直肠阴道瘘、炎性肠病、肠道吻合口漏及伴有结肠憩室的患者。对感觉功能差、曾有性虐待的患者应谨慎选择。

3.3 TAI的用物准备及操作方法 TAI灌洗装置主要有Peristeen灌洗装置和传统的造口灌洗装置。Peristeen灌洗装置由灌肠袋、直肠管、控制器和泵组成[3]。其中直肠管分为球囊直肠管和锥型直肠管两种。前者一方面可以将管子固定于肠道内，另一方面可以将直肠封闭，利于液体滞留；后者操作时需要用手辅助，但使用这两种直肠管灌洗后副作用无明显差异[17]。控制器用来管理空气和液体，泵控制液体注入速度和膨胀球囊。传统的造口灌洗装置由灌肠袋、调节器和锥形直肠管组成。Peristeen灌洗与传统的造口灌洗相比，其方法简便、易掌握，更适合于活动障碍的患者使用。传统的造口灌洗原理同Peristeen灌洗，区别在于前者要求袋子底部位于肩高或者距离马桶1m，通过重力注入水，速度由调节器管理[10]。

灌洗可以在早上或晚上睡前进行。文献报道73%～83%的病人选择早上灌洗[9－10]。为预防发生恶心，建议在餐前2h或餐后2h进行灌洗[9]。每天一次或每两天一次，模仿正常排便。建议使用可饮用的自来水或纯净水[11，15]。因为氯能与水中的某些物质反应，生成对结肠黏膜有潜在致癌作用的产物[15]，故不推荐使用含氯溶液灌洗。液体用量最初为每天500ml[10]，操作熟练之后，可根据自身排便情况进行调节。研究显示[3，6，9－10]，液体平均用量为900～1 500ml，总时间为30～44min。

3.4 灌洗中可能出现的问题及其解决方法 经肛门灌洗是治疗LARS的有效方法，但在灌洗中，50%～74%的患者可能出现问题[3，9－10]，主要由操作不当和副作用引起。前者包括插管疼痛、管道脱落、液体渗漏；后者包括腹痛、肛门疼痛、疲倦、恶心、肛门出血、寒战、出汗、严重头痛、面红等。由于上述原因，有患者会放弃该疗法[6]，但LARS患者退出率（灌洗有效而放弃的发生率）仅为0%～19%[3，9－10]。

为了解决以上问题，灌洗前应让患者知情同意，并由资深护士进行健康教育，在灌洗开始时教会患者灌洗技巧。灌洗期间应密切观察，出院随访期间应和医护人员保持密切联系。对不易掌握灌洗方法或操作不方便的患者，建议采用Peristeen灌洗法。如出现液体泄漏、管道脱落现象，改用直肠球囊管或通过调整球囊里面的空气或液体量来解决。对吻合口有一定程度狭窄的患者，可选用100ml注射器，28F 气囊导尿管[3]灌洗。Christensen等[15]指出，灌洗效果不佳时，可以增加灌洗频率或液体量。如果上述措施也不能提高灌肠效果，则在灌肠液中增加磷酸盐或口服缓泻药来提高治疗效果。

肠道穿孔是TAI最危险的并发症。Christensen等[6]报道在10万次灌肠中，发生了2次穿孔。尽管发生率很低，但在长时间或终生使用者中，尤其是结直肠癌或感觉功能丧失患者中应高度警惕。

4 展望

TAI是治疗难治性和严重性LARS的有效方法，能改善患者的症状和提高生活质量，避免永久性肠造口，同时具有操作简单、安全有效的优点。但目前还存在不少问题：TAI治疗LARS的研究不够深入，样本量偏少，治疗机制不甚清楚，直肠癌前切除术后排便失调定义未统一；对心衰、肾衰、孕妇、结直肠放疗患者等是否适宜治疗还未形成一致意见。虽然 Temple等[2]和 Emmertsen等[20]先后研究直肠癌保肛术后排便失调的有效评分工具，但这两个量表都需要前瞻性研究来验证。因此，开展多中心、随机对照的前瞻性研究是解决TAI治疗LARS中诸多问题的重要手段。

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