Watson－Jones法手术治疗慢性踝关节外侧不稳定患者的康复护理

张菁 周春英 张爽

（北京积水潭医院运动损伤科，北京100035）

踝关节扭伤是最常见的运动损伤之一，许多学者推荐在急性期给予保守治疗，但仍有约20%的患者残存慢性踝关节外侧不稳定，产生症状并有不同程度的功能障碍[1]。我科2010年8月～2011年12月采用Watson－Jones法治疗慢性踝关节外侧不稳定16例，短期随访结果均能获得满意的疗效，术后经过康复训练，患者患肢功能恢复良好。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例，男8例，女8例；年龄19～47岁（平均28.2岁）；左侧12例，右侧4例。致伤原因：运动伤11例，日常生活扭伤5例。患者主要症状为踝关节的反复扭伤、肿胀、疼痛。休息后有部分缓解，运动后加剧。受伤至手术时间平均为7.5个月（3～18个月）。16例患者术后获6～18个月（平均12个月）随访。其中1例患者踝关节背屈受限10°，其余患者关节活动度均达到正常。16例患者均未出现严重并发症。

1.2 手术方法 Watson－Jones手术采用硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者仰卧位。上气囊止血带，压力300mmHg。经外踝后方“L”形切口长12～14cm，游离腓骨短肌腱，于外踝上4～6cm横断，近段与腓骨长肌腱缝合3针，牵引断端引经腓骨孔和距腓前韧带止点距骨颈外侧的骨孔引过，牵紧至令足轻微外翻位缝合肌腱与骨孔外筋膜骨膜固定。若距腓后韧带也断裂时，腓骨短肌腱迳引向距骨颈外侧骨孔，再引过腓骨孔，最后至距腓后韧带止点骨孔引出，牵紧肌腱缝合固定于患足轻微外翻位，止血后缝合切口。术后用厚棉垫弹力绷带包扎和小腿“U”型石膏或支具固定踝关节于屈曲中立位、轻度外翻位4周。

2 护理

2.1 术前护理 术前全身状况评估，督促完善术前各项检查，并做好术前常规护理和疼痛管理。做好心理护理。常规术前一天备皮，范围由足尖至踝膝关节，要特别注意防止皮肤刮破，备皮后剪足趾指甲，肥皂水刷脚5min，碘伏消毒后无菌巾包裹，足癣患者应提前治疗。

2.2 术前训练 该阶段为术前准备期，目的是在不加重损伤的前提下进行踝关节周围肌肉力量训练和适度的踝关节活动度训练：（1）股四头肌收缩练习5min／h；（2）直抬腿训练，15次／h，3～4次／d；（3）膝及髋关节伸屈练习，15～20次／d；（4）小腿肌群收缩练习及抗阻练习，5min／h。16例患者均能完成术前康复。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 麻醉后去枕平卧6h，术后禁食6h，监测生命体征变化，做好心理护理等。患肢抬高20～30cm。保持切口清洁，2周后拆除缝线。足趾至手术部位予无菌棉垫加压包扎。保持切口敷料干燥，有渗出及时予换药加压包扎。对16例石膏外固定患者常规做好石膏护理。

2.3.2 疼痛管理 术后病人有不同程度的疼痛，本组16例患者术后2d常规用止痛泵（PCA）止痛，根据疼痛尺进行疼痛评分，制动情况下疼痛峰值平均时间是术后7h，平均评分为2.61分。以后每天评估并填表记录，当疼痛4分、中度疼痛就及时用止痛药缓解不适，当病人出现异常情况疼痛时，观察引起疼痛诱发因素，并注意寻找有无其它并发症发生。

2.3.3 并发症的观察及护理 （1）术后监测体温，换药时注意观察患足局部有无红、肿、热、痛急性炎症表现，遵医嘱应用抗生素和血象检查，预防感染；（2）术后监测手术肢体末端的血氧饱和度和毛细血管充盈状况，了解患足血液循环；（3）观察患足足趾运动情况和足背皮肤感觉，注意有无因手术入路而损伤胫前肌腱和腓浅神经背侧皮支；（4）若术中冲洗液外渗易导致踝、足甚至小腿肿胀，术后应注意观察患肢肿胀情况，避免骨筋膜间隔综合征的发生，如术后关节重度疼痛伴有足趾牵拉痛，应及时通知医生，松解敷料，加大脱水剂用量，必要时行切开减压。

2.4 康复训练

2.4.1 早期（术后1～6周） 麻醉清醒后，立即在石膏托保护下行股四头肌、小腿三头肌等长肌力收缩，同时，使踝关节3°～5°活动度。16例中除有1例因伤口疼痛剧烈，锻炼时间推迟外，其余均能按要求进行康复锻炼。第二周开始进行患足跖趾关节的跖屈和背伸活动及患肢股四头肌的等长收缩和放松练习，也可在床上于“U”型石膏进行屈膝和踝关节跖屈的患肢抬高练习，术后2周拆除伤口缝线。16例中有1例因患肢肿胀明显，拆线时间推迟1周。术后4周后开始踝关节屈伸功能锻炼，并在支具保护下部分负重。适当增加踝关节背伸和跖屈的活动度，术后6周后开始完全负重，并进行提踵力量训练。

2.4.2 中期（术后7周～3个月） （1）进行全面功能锻炼：术后7～8周去除支具穿鞋行走，练习踝关节屈伸活动，使踝关节活动范围完全正常。首先可练习小腿三头肌的力量，如双足提踵，然后增加患肢负担，再逐渐过渡到足提踵及小范围内蹬起练习，最终恢复正常人应有的活动功能；（2）进行局部按摩：去除支具后，进行踝关节周围局部按摩，按摩手法以轻柔为主，力量由轻到重，持续15min，2次／d。

2.4.3 后期（术后4～6个月） 继续练习单足提踵，矫正踝关节跖屈或背伸障碍，进行全足掌着地慢跑，逐渐恢复踝关节灵活性和小腿三头肌的肌力。此期要注意活动量不可过大，6个月后如小腿三头肌肌力与健侧相同，病人可恢复正常工作和运动。

3 讨论

慢性踝关节外侧不稳定重建术后要有科学的康复训练计划，在康复训练实施过程中，既要防止术后还在愈合的组织及其周围组织过度负荷，又要防止制动所导致的重建肌腱与皮肤的粘连，以及骨骼肌肉系统的废用和对正在愈合的肌腱组织及其周围正常组织，如肌腱的再断裂等。在实施功能锻炼初期，要采用循序渐进的原则，在踝关节背屈和跖屈时，一定要把每组动作做到位，使踝关节充分伸展，每天可分为三个时间段完成。一般重建肌腱愈合完全成熟并耐受正常应力需6周左右，为刺激胶原纤维成熟，防止粘连和按应力方向排列，可采用功能性活动，如直线匀速跑、“8”字形跑和跑动中的急停训练[2]。

综上所述，Watson－Jones法手术治疗慢性踝关节外侧不稳定的患者，围手术期的皮肤软组织护理以及术后的科学的康复训练是取得良好手术疗效的关键。在康复过程中，护理人员要掌握正确的训练方法，运动量要循序渐进，运动强度应适宜，对防止术后并发症的发生及早日康复非常重要。

[1]王雪松，冯华，王满宜.自体肌腱移植解剖重建慢性踝关节外侧不稳定[J].中华创伤骨科杂志，2010，9（9）：830－835.

[2]李嘉祁.踝关节韧带损伤的康复[J].现代康复，1999，3（2）：211－212.