PICC导管相关感染危险因素与护理方法概述

2013-04-07代安志

实用中医药杂志 2013年8期

关键词：无菌导管静脉

代安志

（重庆市永川区中医院，重庆 402160）

PICC导管相关感染危险因素与护理方法概述

代安志

（重庆市永川区中医院，重庆 402160）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC），是一种经外周静脉导入且末端位于上腔静脉的深静脉穿刺技术，具有穿刺成功率高、操作时间短、并发症少、保留时间长、穿刺技术易掌握等特点［1］。PICC置管适用于长期静脉输液的患者，如肿瘤患者的化疗、胃肠外营养、老年输液患者等，在临床运用日渐广泛。然而，由其带来的中心静脉导管相关感染（Central Venous Catheters-Related Infections，CVCRI）已也成为临床最主要和最常见的并发症之一，其发病率为5%～30%［2］。现就PICC导管相关感染危险因素及护理方法综述如下。

1 PICC导管相关性感染诊断

PICC导管相关感染包括局部感染与全身感染。血管导管局部感染是指发生在导管置入部位局部皮肤或组织的感染，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染，约占CVC-RI的17%～45%［3］，表现为穿刺点局部红、肿、疼痛，有渗出液或脓液分泌物或皮下脓肿。全身感染又称血管导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI），CRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现。除血管导管外没有其他明确的感染源，实验室微生物学检查显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌［4］。局部感染根据临床表现诊断比较容易，CRBSI的诊断相对比较困难。常用的CRBSI诊断标准［5］为配置血管内装置患者的菌血症或真菌血症，至少外周血标本有1次阳性结果，有感染的临床表现及无明显的其他感染源，还必须包括1次半定量或定量导管培养阳性，从导管头端和外周血培养中分离出相同的微生物。如导管血基因芯片测定和血培养为同一细菌，并有临床感染的症状与体征，也列入导管相关血流感染中。有下列情况之一，也可以诊断为CR-BSI，即半定量培养结果≥15cfu/导管段，定量培养结果≥102cfu/导管段，同时伴有明显的局部和全身中毒症状，中心静脉导管血样本培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍以上，中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早2h以上。CRBSI是PICC置管后最严重的并发症，导管样本培养是诊断CR-BSI的金标准。

2 PICC导管相关感染病原学分析

血管导管相关感染的微生物谱近年来变化较大，革兰氏阳性菌是最主要的病原体，常见的致病菌有表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等。林萍等［6］对205例中心静脉置管患者血管内导管相关感染发生情况进行分析，病原微生物以革兰氏阳性菌为主占69%，其次为革兰氏阴性菌占19.1%，真菌占11.9%。革兰氏阳性球菌感染原因可能与皮肤定植菌易通过置管穿刺或经皮下移行至导管尖端有关。孟曙芳等［7］研究发现，革兰氏阳性菌占47.0%，革兰氏阴性菌占38.5%，真菌占14.5%。革兰氏阴性菌感染呈上升趋势，可能是严格的无菌穿刺操作减少了革兰氏阳性菌沿导管入血，而导管表面纤维膜特别利于常见革兰氏阴性感染菌定植生长，当病患肠黏膜屏障损伤，少量细菌入血即可顺流在导管表面纤维膜定植，导致在感染率下降的同时革兰氏阴性菌检出率上升。真菌在院内血行感染中所占比例亦呈上升趋势，可能与广谱抗生素的广泛应用有关，中心静脉置管患者通常病情危重，多伴有较严重基础疾病，机体免疫能力差，同时长期应用广谱抗菌药物、免疫抑制剂，破坏了体内正常菌群导致菌群失调有关。

3 PICC导管相关感染危险因素

导管留置的时间。血管导管相关性感染与导管留置时间呈正相关，即血管导管留置时间越长，感染率越高。PICC导管置入后，患者血液中的纤维蛋白逐渐沉积在导管内表面，成为病原微生物的培养基，还能形成生物膜包裹病原菌，保护病原菌逃避抗菌药物和免疫细胞的杀伤，细菌沿导管表面向体内迁移并生长，最终导致局部感染，严重时引起全身感染。李洪荣等［1］研究发现，PICC置管平均留置时间为113d，明显优于锁骨下静脉置管导管28d的平均留置时间。还有PICC导管留置时间最长达396d的报道［8］。PICC导管留置时间较长可能与置管后导管及其周围皮下组织形成紧密的配合，有一定的阻挡作用有关。孟曙芳等［7］对587例中心静脉置管导管相关感染进行调查分析，发现置管时间小于等于7d、8 ～ 14d、大于等于15d的导管相关感染率分别为6.9%、7.5%、38.9%，导管留置时间大于2周的患者感染率就会明显增高。Hampton等［9］对25个前瞻性研究进行综合评估，发现导管留置时间长是引起CR-BSI的主要危险因素之一。从以上研究资料可见，PICC导管留置时间越长，发生相关感染的几率就越大，可能是因随着导管留置时间的增加，针对血管导管的各种操作的次数也会增加，污染的几率也随之增加。

置管部位。静脉导管穿刺的位置对于是否感染CRBSI具有决定性的影响。导管穿刺部位的选择应考虑置管的安全性、适用性，避免感染、损伤等并发症的发生。穿刺部位红、肿、痛的出现与穿刺血管的粗细有关，血管越细发生率越高。PICC置管以肘部静脉为主，常规穿刺点位于肘窝下2横指处，肘窝皮肤菌落计数较低、皮肤油性及湿度低，且导管容易固定、易换药、不易污染，常用的外周静脉为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。贵要静脉粗直，静脉瓣较少，位置固定，离上腔静脉距离最短，穿刺成功率高。肘正中静脉较粗直，但静脉瓣较多。头静脉前粗后细，静脉分支多，易误入腋静脉或颈内静脉。选择不同的肘部静脉置管，其静脉炎的发生率不一样。谢娟［10］对815例留置PICC患者不同穿刺部位感染率比较，头静脉为11.1%，肘正中静脉为9.77%，贵要静脉为7.63%。尹红梅等［11］研究发现PICC导管静脉炎的发生率，头静脉较贵要静脉高约20倍。黄石群等［12］发现穿刺点位于肘窝上4横指处静脉炎的发生率明显低于常规穿刺点（肘窝下2横指处），差异有统计学意义。

无菌操作技术。中心静脉置管患者主要的感染途径是皮肤菌群迁移至导管穿刺处，然后在导管尖端定植，其中凝固酶阴性葡萄球菌是最常见的污染菌。PICC插管破坏了皮肤的正常屏障功能，如果护士插管未严格遵守无菌操作原则，就会将细菌带入血液循环系统，严重时可引起菌血症。导管长期使用可致导管处皮肤破损，破损皮肤通道为细菌入侵提供了门户，导管留置时间越长，感染的发生率越高。王同香［13］对拔管后导管尖端进行观察，发现导管尖端有乳白色纤维蛋白黏附，从细菌培养学分析，培养出的细菌与周围环境当中如床头柜、病床、输液架等物体表面细菌培养分离出的细菌相同，说明外源性细菌定植是静脉导管感染的主要原因。

置管技术。血管导管相关感染的发生与操作者的技术呈负相关，即操作者PICC置管技术越熟练，血管导管相关感染的发生率就越低。操作技术不熟练，反复穿刺置管造成局部皮下组织和血管内壁的机械性损伤较大，增加了炎性反应和细菌入侵造成感染可能性。同时操作时间过长，无菌物品在外界暴露时间过久，会增加导管未进入体内之前被污染的危险，造成外源性感染的可能性增加。有文献报道，锁骨下静脉置管操作次数小于50次的医师，因其操作导致的导管相关脓毒血症的风险比熟练医师高2倍以上，3次置管操作失败后，应更换穿刺部位，否则将会导致相关并发症成倍增加。另外，拔管后再次在同一根血管内置管，也增加了机械性静脉炎的发生概率［14］。

患者免疫功能和健康状态。相关，即免疫力越低，感染率越高。患者的年龄、基础疾病、自身免疫功能、营养不良是CVC-RI的易感因素。肿瘤化疗患者，由于白细胞减少，抵抗力下降，容易引起感染。老年患者、糖尿病患者等自身免疫功能较低者，也容易引起感染。此外，过敏体质的患者，容易对导管材料及敷料过敏引发静脉炎及皮肤感染。

导管因素。不同材质静脉导管对微生物的黏附能力影响不同，导管材质按血栓形成下降的次序为聚苯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘，可促进细菌的生长繁殖；聚氨基甲酸乙酯导管材质表面相对较光滑，短期内使用（24 ～ 48h）不会引起炎症反应。硅胶导管表面光滑、柔软，与人体组织相容性好，其抑菌能力较强，细菌不易附着管壁。国外研究认为聚氨酯PICC的静脉炎发生率（5.6%）明显低于硅胶PICC（35.9%）［15］，但国内研究认为聚氨酯PICC静脉炎发生率（4.2%）明显高于硅胶PICC（0.4%）［16］。近年来，为了预防导管感染，将抗生素黏结到导管表面形成抗菌涂层，可降低导管感染率，但含抗生素涂层的导管对于CVC-RI的预防效果尚未有实践依据证明。根据管腔数目不同，PICC导管有单腔、双腔、三腔3种类型。不同导管腔数其感染几率也不同，双腔导管较单腔导管管腔多，操作多，感染机会也随之增多。据文献报道，单腔导管感染率8.3%，双腔导管感染率高达37.3%。多腔导管具有可同时输注不同成分液体的优点，避免和减少药物配伍禁忌的发生，但也增加了管腔与外界接触的机会，使用不当会产生一管多用（如输注液体、有创监测、胃肠外营养等），接头多次频繁开启使污染的机会增多，从而易发感染［14］。导管型号也是PICC静脉炎的重要影响因素。赵菁等［17］研究发现不同导管型号患者PICC静脉炎比较，型号大的导管静脉炎的发生率高于型号小的导管，差异有统计学意义。型号大的导管占据血管腔的位置多，导管和血管腔的间隙相对狭窄，血流速度减缓；管径大对血管的机械性刺激相应增加，配备的穿刺针和插管鞘相对较粗，要求穿刺点大；同时管径粗，导丝的韧性较大，送管过程中粗导管对血管内膜的损伤程度要高于细导管，引发机械性静脉炎。

4 PICC导管相关性感染的护理

4.1 集束化护理策略

最大化无菌屏障。最大化无菌屏障包括戴口罩、帽子、戴无菌手套、穿无菌手术衣、铺大型无菌巾。钱立芳等［18］对中心静脉置管患者采用最大化无菌屏障的具体方法是操作者戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌手术衣、采用铺2500cm×1800cm消毒大单2条和80cm×50cm消毒治疗巾4条，将患者从头到足整体覆盖，只露出穿刺部位。据报道，中心静脉时采用最大化无菌屏障可以使CRBSI感染率降低6倍［19］。中心静脉置管患者主要的感染途径是皮肤菌群迁移至导管穿刺处，然后在导管尖端定植，其中凝固酶阴性葡萄球菌是最常见的污染菌。构建最大的穿刺手术无菌区域，能减少PICC穿刺时感染机会。因此，应该将最大化无菌屏障做为PICC穿刺时的一项常规护理。

手卫生。医护人员的手是医院感染的重要传播途径，做好手卫生可以减少30%的医院感染。医务人员在接触患者或患者周围的物品，其手均有可能被病原菌污染，应采取卫生洗手或用速干手消毒剂擦拭来保持手部卫生。如手部有明显污渍，应采用常规皂液洗手。洗手或擦手应在接触患者前、接触患者后、接触患者物品后、接触患者血液及体液后、进行有创操作前进行。杨晓君［20］对180名医护人员手卫生依次性进行观察，发现在接触患者前、无菌操作前仅靠卫生洗手的手卫生依从性仅为32.96%、40.00%，而使用速干手消毒剂的手卫生依从性为58.10%、77.71%。速干手消毒剂的手卫生依从性高于卫生洗手的手卫生依从性，故医院应推广使用速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性，从而降低PICC置管感染的发生。放置速干手消毒剂在治疗车上、病室门口、病床尾等方便医务人员之处，无论在PICC置管、换药、换管，还是在配液、输液、加药过程中，都应严格按照六步洗手法的要求洗手或者结合实际使用速干手消毒剂。

2型糖尿病患者存在明显的胰岛素抵抗并伴有分泌量严重偏低情况,不少患者伴有血糖持续偏高、体重减轻、食量偏大情况,临床治疗中应以增强机体胰岛素敏感为主,对胰岛素β细胞功能予以改善[1]。本次研究以对比形式观察了联合应用二甲双胍与吡格列酮药物的临床疗效。

穿刺部位。PICC置管途径以肘部静脉为主，首选右臂静脉穿刺［21］。穿刺部位选择的优先顺序应该为肘关节上2～4cm处的贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉。如果右臂静脉有感染、损伤、血管外科手术史及放射治疗史，或右侧安装有起搏器，则不宜在右臂留置PICC。此外，大多数患者希望左侧置管，以有利于日常活动。李健等［22］研究发现，右上肢、左上肢置管障碍发生率比较差异无统计学意义。但是，国外报道左臂置入PICC可能导致较多的并发症［5］。对于穿刺部位的选择应遵循避开神经、动脉，易穿刺和固定的原则，选取置管静脉和部位应结合患者的具体情况，综合考虑各种因素，既要掌握原则，又要灵活选择。

皮肤消毒。临床上常用0.5%碘伏溶液作为导管周围皮肤消毒的消毒剂。近年来，含氯己定的皮肤消毒剂越来越受到重视，其效果好，对革兰氏阳性、阴性细菌均有效，消毒速度快，效果稳固。据报道，采用2%氯己定消毒皮肤比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮肤，更能有效地减低CRBSI［19］。皮肤和插管部位的清洁也是防止感染的重要措施，插管时皮肤有污垢应先清洁，再用0.5%碘伏或复合碘皮肤消毒剂（含氯己定和碘）由内向外以同心圆方式消毒，消毒穿刺部位直径至少15cm。留置导管后每天观察穿刺部位，定时用上述消毒剂消毒穿刺部位与更换敷料，皮肤消毒面积大于敷料，面积一般为10cm×10cm。

导管保留。PICC导管没有明确留置期限，但每日应检查评估患者是否需要保留导管，因为导管留置愈久产生CRBSI的风险愈大。所以，当导管不再需要时应立即拔除。如果置管时没有保证无菌操作，则应尽快于48h内更换导管。或出现临床感染症状时，如穿刺部位出现红斑、化脓等征象，应尽早拔管。血培养结果阳性，定量或半定量培养发现细菌定植，应拔除导管，必要时在新的部位重新置管。更换导管时不应用导丝来更换导管，应在其他部位重新置管。但是，定期更换导管并不能降低CR-BSI发生的危险［23］。

4.2 选择导管和敷料

导管的选择首先是材质的选择，因其能影响微生物的黏附能力。优先选用材料优良和表面光滑的聚氨酯和硅胶导管，也有报道推荐尽量选择肝素涂层和抗生素浸润的中心静脉导管［24］。目前国内一般选用硅胶导管，其抑菌能力较强，细菌不易附着管壁。其次是导管型号和腔数的选择，在非快速滴注的情况下，尽量选用小管径的导管，减少静脉炎的发生率。如仅为输液，首选单腔中心静脉导管，如需抢救则选择双腔或三腔导管。

敷料多选择透气性、组织相容性好的透明贴膜，因其透明便于观察。对于持续高热、出汗较多的患者或导管置管处渗出液较多者，则宜选用纱布，便于吸收渗液。据报道，采用透明敷料或采用纱布敷料来覆盖导管穿刺部分，在血流感染率上无明显分别［19］。

保持导管通畅。导管堵塞主要与血管血栓形成有关，血栓形成是感染的基础。PICC置管后应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。冲管必须用10mL注射器推注生理盐水，采用脉冲式的冲管方法，使生理盐水在导管内形成小漩涡，把导管内的残留药物冲洗干净，降低导管感染的机会。输注静脉高营养、血液制品、胃肠外营养液等高浓度液体易导致血栓形成，故安排输液顺序时高浓度液体尽可能不在最后输注，如无法做到，则在输完后用生理盐水20mL冲洗导管，以防堵管。因肝素液冲管可有效减少纤维蛋白的沉淀、抑制血栓的形成，预防细菌在导管局部黏附而引起感染，故输液前后用肝素液冲洗导管值得推荐。史广玲等［25］对182例留置PICC导管的患者用不同浓度肝素封管液封管进行观察，结果发现使用浓度为10U/mL的肝素封管液对PICC进行正压封管，既不会增加PICC堵管风险，又安全可靠。张玉霞等［26］用50U/mL、125U/mL、250U/ mL肝素稀释液，分别对40例肿瘤治疗间歇期PICC置管患者进行预防静脉血栓及堵管效果的观察，发现采用生理盐水l0mL脉冲式冲管后，再用250U/mL肝素生理盐水2mL正压封管，能有效预防肿瘤患者治疗间歇期PICC静脉血栓及堵管的发生。对于病情危重、心力衰竭、酸中毒、肿瘤等患者，由于发生区域性的循环障碍，血液黏稠度增加，使用肝素液的封管效果优于生理盐水，可防止导管感染和堵塞。但凝血机制障碍的患者，封管应选用生理盐水。

保持管道封闭和无菌。导管维护和管理过程中无菌技术依从性低下及医护人员对导管采样端口、注射通路的重复操作均可增加CRBSI的发生率。尽量减少导管远端的附加装置（如三通）及多次药物推注。推荐使用肝素帽封闭导管尾端，降低导管外露接头处开启或脱开的频率。一般情况下，每周更换肝素帽1次。导管接口周围有血迹或在导管抽取血标本后，随即更换肝素帽，用75%酒精消毒导管接头，消毒时还可通过一定的机械力去除一部分细菌。每日输液时，用酒精严格消毒肝素帽和可来福接头的顶端和周边，然后再连接输液器，每次输液结束，用无菌纱布包扎并固定。需持续输注的液体，一般应每24h更换使用输液管路。也有每72小时更换静脉输液装置的报道［27］。输注某些易于微生物滋生的液体（如脂肪乳、血液制品等）时，输液管路更换的频率应增加。保持给药系统的密闭性，无针密闭系统的设备会比传统的开放式设备更能减少导管尖端和中心的菌群集聚。每个涉及管道的精细操作，如更换肝素帽、三通接头、注入药物、采集血标本等都应该合理消毒后再行操作，且只有无菌设备才从入口连接。

穿刺点皮肤护理。仔细检查置管出口部位周围的皮肤情况，每班交接导管外露长度（或置入刻度）及敷料情况，观察有无局部感染的征象（红斑、脓肿、硬结等），定期观察患者的全身症状（发热、白细胞升高、血压变化等），并做好相应护理记录。疑为导管感染时，应在排除其他感染源的情况下，及时拔除留置导管，同时做导管尖端培养及血培养。定期更换穿刺点覆盖的敷料，无菌纱布每2天更换1次，无菌透明敷料每周更换1～2次，如纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。更换敷料时，应对穿刺点皮肤进行消毒，防止细菌从皮下隧道进入血液。穿刺点局部消毒以穿刺点为中心，范围超过敷料大小，面积一般为10cm×10cm，待干，覆盖10cm×11.5cm的透明敷料固定导管，单纯透明敷料比棉质固定更加牢固，不易被污染，透视好。穿刺点血液渗出较多时，可在穿刺点放置2cm×2cm无菌纱布或明胶海绵加压黏贴透明敷料。更换贴膜敷料时，应一手固定外露的导管柄部，一手顺皮肤毛发走行方向撕脱贴膜。若发现有导管部分脱出，禁止将脱出部分消毒后回送入血管，应回抽血保证其在血管内并做好记录，妥善固定即可。

置管后宣教。告知患者置管后可能出现的问题，指导其自我护理，保持穿刺部位清洁、干燥，不要擅自撕下透明敷料。避免游泳、盆浴、泡澡等浸泡到无菌区的活动。不要露出PICC体外部分，淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕2～3圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后取掉保鲜膜检查透明敷料情况。如有浸水应及时请护士更换透明敷料，注意观察穿刺点周围有无红肿热痛，如有异常及时联系医生护士。

4.4 护理管理

建立PICC置管技术资格准入制度。王玉环调查显示，目前临床与中心静脉置管相关的护理人员缺乏降低导管相关性感染的有关知识，且态度消极［28］。短时间内要求所有护士均掌握PICC置管技能与导管相关性感染预防与控制知识是不现实的。医护人员置管的熟练程度与感染的发生率成反比，操作越不熟练，对局部组织的损伤越大，引起局部炎性反应和导管感染的可能性就越高。宋雁宾等［29］通过成立静脉输液护士PICC专业组;制订PICC操作护士资质条件及相关的技术资格准入程序，研究发现实施PICC资质认证管理后，置管一次性成功率由实施认证管理前的90.23%提高97.45%。可见，发展PICC置管专科护士，可以提高PICC置管操作技能和规范操作技术，从而提高PICC穿刺的成功率。一般获得PICC置管资格的护士应该具有5年以上的临床经验，并通过专业知识和技能规范化培训。护士要进行PICC置管术必须先获得资格认证，否则不允许进行该项操作。

设立PICC专科护理门诊。随着置管患者的日益增多，治疗间歇期（出院）患者导管的维护成为很突出的问题。PICC管道维护存在无专人维护、维护间隔期无规律、跟踪记录欠完善、护理质量不高等问题。PICC导管每周至少维护1次，才能有效防止置管并发症和保证导管的使用寿命。设立PICC专科护理门诊，由专业护士进行导管维护，免除了患者带管回家的顾虑，能为患者提供周到细致的健康教育，及时解决带管期间出现的问题，有效地预防和降低了CVC-RI发生率，满足患者多元化的需求［30］。医院要定期对临床护理人员开展PICC技术相关知识的继续教育讲座，把最新的操作指南和预防CVC-RI的新理念、新产品介绍给临床护士，使每个护士都掌握导管维护的知识和技能。

5 小结

研究显示，血管导管相关感染与导管的留置时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等方面有关，可以通过实施集束化护理策略、正确选择导管和敷料和加强导管日常护理等方面进行控制。因此，需要不断学习PICC护理新知识、新理论，并将理论实践相结合，规范PICC置管及维护的工作流程，降低PICC导管的感染的发生率，让更多的患者受益。

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