锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折23例

谢江华，胡君玮，杜思能，郑学均，唐 正

（重庆市垫江县中医院骨伤科一病区，重庆 垫江 408300）

锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折23例

谢江华，胡君玮，杜思能，郑学均，唐 正

（重庆市垫江县中医院骨伤科一病区，重庆 垫江 408300）

2009年10月至2012年10月，我们采用跟骨锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折23例，取得较好临床疗效，总结如下。

1 临床资料

23例（27足）中，男18例（22足），女5例（5足）；单侧跟骨骨折19例，双侧跟骨骨折4例；致伤原因为高处坠落伤17例，车祸伤4例，行走摔伤2例；伴发损伤为胸腰椎骨折2例，股骨干骨折1例。术前均行双侧跟骨正侧位、跟骨轴位、CT扫描。按Sanders分型方法进行分型［1］，Ⅱ型9足(Ⅱa3足、Ⅱb4足、Ⅱc2足)，Ⅲ型14足(Ⅲab5足、Ⅲbc7足、Ⅲac2足)，Ⅳ型4足。均为闭合性骨折，伤后平均8.9天(7 ～ 14天)接受手术治疗。

2 手术方法

麻醉后取侧卧位，患侧在上，在止血带下进行，采用跟骨外侧“L”型切口，切口起于外踝上3～5cm，经腓骨后缘于跟腱前缘之间向下，至足背皮肤与足底皮肤相交处转向前止于第5跖骨基底部，手术刀垂直皮肤，全层切开皮肤与皮下组织直达跟骨骨膜，保护好腓肠神经和腓骨长短肌腱，用手术刀（禁止用电刀）紧贴跟骨外侧面骨膜下由下向上锐性剥离皮瓣，显露跟骨外侧壁、距下关节和跟骰关节。采用“非接触”技术牵开皮瓣，即用3枚2.0cm的克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨头、距骨颈及骰骨，牵开皮瓣，以较好地维持距下关节的显露。

直视下复位，掀开跟骨外侧壁骨块，显露后关节面，认清关节面的骨折情况，撬起塌陷的距下关节面骨块，骨折块下的骨缺损较多时取自体髂骨植骨，以支撑关节面恢复维持其高度，术中解剖复位关节面，恢复Bohler角和Gissane角的正常角度，再将外侧骨折片向内挤压恢复跟骨宽度，当多个关节面骨块不稳定时，可用细克氏针临时固定。选用合适的跟骨锁定钢板，按位置塑型，敷贴好，拧入螺钉固定，最后拔除克氏针。有9足(其中Ⅲ型5足、Ⅳ型4足)取自体髂骨植骨。常规放置负压引流管引流，无张力缝合切口，加压包扎。

3 术后处理

术后抬高患足，常规应用抗生素1～2天预防感染，48～72h后拔除引流管。术后第1天行神灯照射切口，主动活动足趾，2～3周后拆线，6周后开始踝关节的主动康复训练。术后第1、2、3个月常规摄片检查，12～16周后逐渐负重行走。

4 治疗结果

22例均获得随访，随访时间6～17个月(平均12.5个月)，切口愈合良好，无周围皮肤坏死及局部感染发生，无钢板断裂、螺钉松动等病例。骨折全部愈合，愈合时间3～6个月，平均愈合是4.1个月。有2例Ⅳ型骨折复位差，术后跟骨宽度仍明显增加，跛行伴行走痛；有2例单侧Ⅲ型跟骨骨折患者，术后5周下地负重行走，复查DR片出现距下关节面再次塌陷，长距离行走后疼痛。按Marylangd足评分系统标准进行功能评价［2］，优16足（64%），良5足（20%），差4足（16%），优良率84%。

5 讨 论

跟骨关节内骨折手术治疗目的是恢复跟骨的高度、长度和宽度，重建距下关节面和跟骰关节面，保证获得充分的稳定，允许术后早起活动，以减少创伤性关节炎的发生，并减少跟骨变形带来的一系列并发症［3］。

手术时机的选择。大多数学者认为早期手术不能对骨折移位、软组织的情况做出正确的判断，手术时机以在伤后7～14天为佳［4］。术前抬高患肢，常规应用七叶皂苷钠或20%的甘露醇以利于肿胀消退，待患足肿胀处皮肤出现皱褶后即可考虑手术。

手术复位技巧。跟骨关节内骨折的治疗效果取决于后距下关节的解剖复位，Bohler角及跟骨的高度与宽度的恢复［2］。术中正确的复位顺序及操作技巧如下：①仔细掀开或凿开骨折后皱缩的跟骨外侧壁，从跟骨体内抬起塌陷的距下关节面，并与内侧载距突骨块固定，以恢复跟骨的高度；②完成跟骨前部骨折的复位，重建Gissane角，矫正跟骨长轴上的成角畸形，恢复跟骨的长度；③跟骨体内骨缺损区，用自体髂骨结构性支撑植骨；④复位外侧壁骨块，恢复跟骨的宽度，完成跟骨骨折的复位；⑤选用合适的跟骨锁定钢板，按位置塑型，敷贴好，按照跟骨前部-载距突-跟骨结3个基本点拧入螺钉固定。

手术植骨。跟骨骨折多数为高处坠落伤，均伴有不同程度的后距下关节面塌陷，经撬拔复位后，其下方空虚或骨折间隙较大，关节面骨块最不稳定，植骨可使关节面获得即刻支撑力，防止关节面的再丢失。同时植骨的填充效应也强化了钢板螺钉内固定的夹板作用，有利于术后早起功能锻炼和骨折愈合。另外，在骨缺损的情况下，术后可发生较多较长时间的创口渗血、渗液，如处理不当可影响切口的愈合并增加感染的机会。因此，对于骨缺损较大的SandersⅢ、Ⅳ型骨折应予以植骨，SandersⅡ可不植骨。

手术后切口并发症预防。跟骨术后切口皮瓣常因缺血而出现不同程度的坏死，严重影响疗效。以下措施可减少对切口皮瓣血运的破坏。①避免在局部肿胀未消退时进行手术；②跟骨外侧“L”型切口，切口跖背皮肤交界转向前止于第五跖骨基底部，手术刀垂直皮肤，全层切开皮肤与皮下组织直达跟骨骨膜，用手术刀（禁止用电刀）紧贴跟骨外侧面骨膜下由下向上锐性剥离皮瓣；③应用克氏针采取“非接触”技术牵开皮瓣进行显露；④切口无张力缝合。

影响伤口愈合的因素。据文献报道，影响跟骨骨折术后伤口愈合的常见因素有［5］：①骨折的粉碎程度，粉碎程度愈严重伤口并发症发生率愈高；②手术操作时间，手术操作时间愈长并发症发生率高；③骨折复位的满意度，满意度越高并发症发生率也越高。

［1］sanders R，Fortin P，Dipasquale T．Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures results using aprognostic tomography scan classification［J］．ClinOrphop，1993，290：87-95．

［2］王铭，李洪帅，王春，等．切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折［J］．中国矫形外科杂志，2007，15（20）：1579-1580．

［3］陈红卫，赵钢生，鲍丰，等．移位跟骨关节内骨折的手术治疗［J］．骨与关节损伤杂志，2004，19（1）：59-60．

［4］高堂成，张春才，张庆宏，等．跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析［J］．中华骨科杂志，2005，25（1）：41-45．

［5］邹剑，章暐，张长青，等．跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症的临床分析［J］．中华创伤骨科杂志，2006，8（7）：647-649．

R274.128.342

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1004-2814(2013)08-669-02

2013-03-06