CT回顾性心电门控技术用于冠状动脉、肺动脉、胸腹主动脉“一站式成像”的效果观察

姜相森，韩武师，李小宝，阴祖栋

(山东省交通医院，济南250031)

国内外多项报道证实，多层螺旋CT胸痛三联检查对早期诊断和鉴别急性冠状动脉事件、急性肺动脉栓塞、急性主动脉病变具有良好效果［1～5］，但回顾性心电门控技术受扫描速度影响，不宜用于大范围扫描，无法全面评价累及腹主动脉病变，甚至会造成漏诊。256层螺旋CT具有扫描速度快，覆盖范围大的优势，一次扫描可全覆盖冠状动脉、肺动脉、胸腹主动脉，并可清晰重建血管影像，使全面评价成为可能。2012年1月～2013年1月，我们采用回顾性心电门控技术，经一次注射对比剂同时获得冠状动脉、肺动脉、胸腹主动脉CT血管造影(CTA)图像，观察了256层CT一站式成像的可行性及临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 同期于我院采用回顾性心电门控技术行冠状动脉、肺动脉、胸腹主动脉一站式扫描患者28例(观察组)，男19例，女9例;年龄38～59(56．32±4．5)岁。均因临床疑有急性冠状动脉事件、肺动脉栓塞、主动脉病变收入院。另随机选取既往或同期单独行冠状动脉、肺动脉、主动脉CTA检查患者28例作为对照组，两组年龄、性别等一般资料具有可比性。

1．2 检查方法

1．2．1 扫描前准备 训练患者能够配合扫描的呼吸方法;测量脉搏、血压、心率等，无禁忌证者于扫描前2 min舌下含服0．5 mg硝酸甘油(无需给予倍他乐克降低心率)。

1．2．2 扫描方法和参数 均采用Philips Brilliance iCT 256层螺旋CT。扫描前按照标准位置于胸前放置心电导线，其中观察组使用回顾性心电门控螺旋扫描技术，对照组单独行传统冠状动脉、肺动脉、主动脉CTA检查。CT扫描参数:探测器128×0．625 mm，螺距0．16 ～0．18，管电压120 kV，管电流800 ～1 000 mAs，层厚0．90 mm，间隔 0．45 mm，机架转速 0．27 s/转，FOV 250 mm。扫描范围自胸廓入口至主动脉分叉。采用对比剂跟踪触发技术，感兴趣区设于升主动脉根部，触发阈值为150 HU;对比剂采用碘帕醇(370 mgI/mL)，总量为90～100 mL，流速5 mL/s，随后以3 mL/s速率注入生理盐水20～40 mL。

1．2．3 图像重建及CT数据分析 原始数据的重建采用心脏标准算法(通常系统自动重建收缩期及舒张末期时相)。将获得的原始数据及重建数据传送至EBW4．0工作站进行图像后处理。以冠状动脉图像为基础，应用不同观察技术如多平面重组、最大密度投影、容积再现等，对全部的冠状动脉、肺动脉、胸腹主动脉图像进行评价。冠状动脉评价主要依据美国心脏协会的冠状动脉分段法，参照文献［6］将图像质量分为4级:走行连续，没有运动伪影，血管轮廓清晰为1分;走行连续，有轻微伪影，对血管有轻度干扰为2分;中等程度伪影干扰，但血管走行连续为3分;严重伪影干扰，血管呈现双影，或走行中断，血管轮廓不能分辨为4分。1分及2分为好、3分为一般，4分为差(不能满足诊断要求)。测定左、右肺动脉干CT值(取平均值)评价肺动脉，测定升主动脉根部及气管分叉平面降主动脉CT值(取平均值)评价胸主动脉，测量腹主动脉起始及分叉部位CT值(取平均值)评价腹主动脉。由两位资深CT医师分别进行独立评价分析，评价不一致时两人协商达成一致结论。

1．3 统计学方法 采用SPSS11．5软件进行统计学分析。计量资料以¯x±s表示，行t检验;计数资料比较用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组所有肺动脉、胸腹主动脉及其主要分支均显示清晰，诊断为冠状动脉病变23例、肺动脉栓塞2例、主动脉夹层3例(其中2例累及腹主动脉)、主动脉壁内血肿4例、腹主动脉真性动脉瘤1例。观察组和对照组分别有27例(96．43%，好18例、一般9例)、28例(100．00%，好21例、一般7例)冠状动脉图像质量达到诊断要求，两组比较，P＞0．05(χ2=0．76);观察组肺动脉、胸主动脉、腹主动脉CT值分别为(369．1 ±64．9)、(409．2 ±68．4)、(443．1±68．3)HU，对照组分别为(475．3 ±43．2)、(474．9±57．6)、(489．4 ±53．5)HU，两两比较，P 均 ＞0．05(t值分别为 1．87、1．52、0．84)。

3 讨论

CTA对冠状动脉、肺动脉栓塞、主动脉夹层、主动脉瘤的诊断已经得到临床所公认［4，5，7］，但上述疾病大多临床症状不典型，给临床病情判断及治疗方式选择带来一定困难。传统螺旋CT行心电门控扫描时需要采用小螺距、扫描时间长，难以进行大范围扫描［8］。而单一冠状动脉、肺动脉、胸腹主动脉检查繁琐，重复注射对比剂及扫描导致对比剂用量较大、患者接受的射线剂量累积较大。因此，选择一种快速有效的联合动脉造影一站式检查方式，快速作出病因诊断已经成为临床迫切要求。本研究采用回顾性心电门控冠状动脉、肺动脉、胸腹主动脉联合扫描，仅需注射一次对比剂，扫描覆盖全主动脉的同时，能够在可接受的扫描剂量下，使主动脉根部、冠状动脉和肺动脉得到良好显示。联合扫描时，由于要兼顾冠状动脉、胸腹主动脉、肺动脉三者的对比剂充盈浓度，一次注射对比剂的量较单种血管成像大，而且对比剂的含碘浓度要高，扫描启动时间要适当，以保证显影效果。一般来说，胸主动脉和冠状动脉的强化峰值时间较为接近，而肺动脉的强化峰值时间较早。影响肺栓塞诊断的重要因素之一是对比剂的充盈情况，如维持对比剂注射时间足够长，肺动脉主干仍可强化良好，能保证肺动脉细小分支的充盈，满足段及段以上肺动脉甚至亚段肺动脉栓塞的诊断要求［9］。既往研究［10］显示，对胸痛三联症患者采用心电门控技术扫描检查时，一次注射对比剂可同时显示肺动脉、胸主动脉全程及冠状动脉，升主动脉博动伪影造成的影响显著减少;但对于主动脉病变，尤其是累及腹主动脉的病变显示不全面，易造成漏诊，甚至误诊。

本研究显示，两组冠状动脉图像质量达到诊断要求的比例及肺动脉、胸主动脉、腹主动脉CT值均无显著差异。提示采用90～100 mL对比剂、注射速度5．0 mL/s及选择合适的扫描触发时机，可保证胸腹主动脉及冠状动脉到达峰值时肺动脉仍明显强化，同时胸腹主动脉显示良好。国内李宇等［11］有关前瞻性心电门控冠状动脉及主动脉扫描的研究报道，冠状动脉节段的诊断率可达98．88%，与本研究结果基本一致。有学者［12］认为，主动脉对比剂CT值＞200 HU即可得到满足诊断要求的后处理图像。本研究中，升主动脉根部均无一例搏动伪影出现，全程主动脉壁清晰可辨，观察组主动脉夹层、主动脉壁内血肿、主动脉真性动脉瘤均作出明确诊断;胸主动脉、腹主动脉的CT值均＞400 HU。提示回顾性心电门控螺旋扫描技术联合扫描完全可以满足临床需要。肺动脉及其远端分支对比剂的充盈是诊断肺动脉栓塞的主要因素之一，有报道表明，胸痛三联检查时肺动脉显影早于主动脉，在连续采集肺动脉及主动脉图像信息时触发扫描过早可致肺动脉远端显示不良［5］。本研究由于略增加了对比剂用量，连续采集图像时肺动脉获得足够对比剂维持时间，但可能因扫描时机把握稍晚而使肺动脉显影较淡。

总之，采用回顾性心电门控冠状动脉、肺动脉、胸腹主动脉一站式成像扫描是可行的，其可在评价冠状动脉、肺动脉病变同时，使全程主动脉得到良好强化，并明显提高主动脉根部图像质量、减少检查次数和费用，有利于为临床制定治疗方案提供完整信息。

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