Solitaire AB 支架血管内取栓联合球囊成形术治疗急性血管闭塞1例报告

张 磊，刘华坤，刘朝来，初建峰

(济宁市第一人民医院，山东济宁 272000)

患者女，73岁，主因“头痛20 余天”于2011年10月收入院。20 余天前发病后曾到当地县医院行脑CT 检查，诊断为“蛛网膜下腔出血”并给予相关治疗(具体不详)，头痛稍缓解，饮水偶有呛咳。为求进一步诊治，来我院就诊，以“蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤待排”收入院。既往高血压病史8 a，糖尿病史4 a，冠心病史4 a。入院查体:BP 为165/70 mmHg，神志清，言语缓慢，伸舌居中，双上肢肌力5级、双下肢肌力3 级;颈抵抗，下颌吻颈2 横指，双下肢骨折，克氏征无法完成，双侧Babinski 征(－);2011年10月24 日颅脑CT 血管造影(CTA)显示左右颈内动脉起始部钙化并轻度狭窄，左右椎动脉末端钙化并局部血管狭窄，不排除前交通动脉瘤。生化、凝血、丙肝抗体、梅毒和艾滋抗体、乙肝五项检查未见异常;血常规:白细胞计数为12.67 ×109/L，中性粒细胞为80.01%。诊断:①蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤可能;②高血压病(3 级，极高危);③冠状动脉粥样硬化性心脏病;④双下肢骨折;⑤肺部感染。遂行内科针对性治疗及全脑血管造影并前交通动脉瘤栓塞术:①全脑血管造影提示前交通动脉瘤，左侧大脑中动脉(MCA)M1 段中度狭窄、左侧颈内动脉起始部轻度狭窄。②导引导管超选至左侧颈内动脉C2 水平行前交通动脉瘤栓塞术，栓塞过程顺利。③复查造影，动脉瘤致密栓塞，遂将导引导管退至左侧颈总动脉以行正侧位造影，正位造影时发现左侧MCAM1 段中间以远闭塞，考虑为栓塞、不排除左侧颈内动脉起始部斑块脱落可能，采取Solitaire AB 支架取栓:选取Prowler 14 微导管在0.014 微导丝引导下超选至左侧MCA，微导丝首先小心通过栓塞处，微导管在微导丝导引下通过栓塞处，撤出微导丝，手推造影确定微导管在真腔内;留置微导丝，撤出Prowler 14 微导管，选取Rebar-18 微导管在微导丝引导下小心通过栓塞处置于左侧MCA 分叉部，释放Solitaire AB 支架(4 mm×20 mm)，使支架远端近分叉部完全覆盖闭塞处，停留2～3 min，使支架与血栓充分接触黏附，支架收进Rebba 微导管内少许，联动回撤支架及微导管至6F 导引导管内，负压抽吸导引导管，撤出取栓装置，发现支架上有新鲜血栓。④复查脑部造影，提示左侧MCA 血流速度缓慢，2 min后再次造影示血管重新闭塞。考虑MCA 痉挛，进一步选取2 mm×20 mm 球囊至狭窄处，充盈球囊，撤压后造影提示MCA 痉挛明显改善，分支血管血流通畅。⑤撤出球囊，按患者体质量经导引导管内推注替罗非斑8 mL，其后以5 mL/h 持续静脉泵入;10 min 后复查造影提示左侧MCA 血流通畅，结束手术。术中患者生命体征监测平稳。全麻苏醒后查体:神志清，精神差，理解力可，言语欠清晰，能正确回答问题;双侧瞳孔等大等圆、对光反射存在，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，右侧上下肢肌力4 级、左侧上下肢肌力5－级，右侧病理征可疑阳性，左侧未引出病理征。术后转重症监护室，予低分子肝素钙(4 100 IU 皮下注射(2 次/d)、氯吡格雷75 mg +拜阿司匹林100 mg 口服(1 次/d)、替罗非班(5 mL/L 泵入)等治疗。收缩压控制在130～150 mmHg。术后第一天上午患者精神较前好转，生命体征稳定，神清言利，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常。转入普通病房继续治疗4 d 后出院，出院时神经功能行为学(NISSI)评分为0 分。出院2、6、12个月随访均无神经系统新发阳性体征。

讨论:自从美国食品药品监督管理局(FDA)批准Merci 取栓器用于急性缺血性卒中患者以来［1］，机械取栓作为血管栓塞再通的治疗方案受到越来越多的关注。其中Solitaire AB 支架是一种自膨式、可回收的颅内支架，其特点如下:由激光切割镍钛细管而成，支架远端有4个显影点，近端有1个显影点;一侧完全开放，同时具有闭合和开放网孔设计的优势，可保证支架良好的输送能力和较高的径向支撑力;可完全释放、回收2 次。该支架于2007年开始用于临床，近年来较广泛的用以辅助动脉瘤栓塞及开通闭塞的颅内大动脉(特别是动静脉溶栓者)。Katz 等对33 项Solitaire AB 支架研究共1 049例患者进行回顾性分析，结果显示血管再通时间明显缩短，使最终良好的临床转归率增加4.5 倍;彭亚等用Solitaire AB 支架取栓术治疗急性MCA 闭塞8例，结果均取栓成功，造影显示MCA 再通，从微导管进入导引导管到血管重新开通时问为(25±5)min，其中1例术后有左侧颞、顶叶梗死，余7例功能恢复良好，无手术相关并发症和脑出血。而MERCI的1 期研究显示，30例机械碎栓患者中12例出现无症状性出血。临床实践显示，Solitaire AB 支架具有以下优点:①不仅能保证闭塞动脉的血流恢复，也能快捷、安全、有效地清除血栓，提高血管再通率，及时挽救缺血的脑组织、改善神经功能预后。②取栓过程中较少或不使用溶栓药物，可降低相关性脑出血的发生率。③可避免机械碎栓，降低颅内出血率。④可用于开通2～5 mm的血管，包括MCAM1～M2段，可取出长度达30 mm的血栓。

关于Solitaire AB 支架取栓的时间窗，ECASS-Ⅲ试验将rtPA 静脉溶栓的时间窗扩大到MCA 闭塞后4.5 h 内，PROACT-Ⅱ研究显示MCA 闭塞后6 h 内开始动脉溶栓有显著获益;Castano 等于发病8 h 内使用此支架取栓治疗20例前循环急性动脉闭塞患者，18例再通，2例术后出现症状性颅内出血，3个月内随访4例死亡。李贵福等在20例Solitaire AB 支架取栓治疗急性MCA 闭塞的报道中，建议在6 h 内进行手术以避免再灌注损伤发生，对于已经超过6 h的患者可根据MRI的弥散及灌注加权成像(DWI 及PWI)采取个体化治疗。Solitaire AB 支架取栓的并发症及局限性:①支架拉栓时有可能发生血管痉挛、急性闭塞、破裂、栓塞事件、深穿支血管闭塞等并发症;②支架取栓的机械刺激使脑动脉血管易发生痉挛，亦可使内膜损伤、撕脱、血小板聚集、血栓形成，从而发生急性闭塞;③对于MCAM1 段发出重要穿通支血管的患者，取栓时脱落的小栓子及血管本身的斑块可使穿通支血管发生闭塞;④血管内膜的损伤、破裂可致脑出血;⑤作为一种新的治疗方法，对设备条件及人员技术水平的要求高，且费用昂贵。

本例术中发现急性血管闭塞，不排除为撤除导引导管时碰落斑块所致新鲜血栓形成。由于患者手术时间已经较长，而溶栓时间较慢，且有可能为硬性斑块不易溶开，从而给手术带来较大风险。术中显示取栓成功后左侧MCA 再次闭塞，考虑为血管痉挛或本身狭窄所致。给予球囊扩张后再通，且术中无上述并发症的出现。我们的经验如下:①术者熟练且精细操作;②严格有效的术前抗血小板治疗及术中抗凝;③尽量减少不必要的重复操作;④取栓后血流仍不通畅者应考虑血管痉挛、狭窄及血栓可能性，可予球囊扩张和(或)支架植入、抗血小板聚集治疗。

［1］Smith WS，Sung G，Saver J，et al.Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke:final results of the multi MERCI trial［J］.Stroke，2008，39(4):1205-1212.