重症手足口病并发神经源性肺水肿的护理

黄淳淳，张春霞

（温州医学院附属第二医院，浙江温州 325027）

手足口病是一种由肠道病毒引起的急性传染性疾病［1］，传染性强，传播途径复杂，在短期内即可造成大流行。重症病例多数由肠道病毒71 型（EV71）感染引起［2］，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿（NPE）。2009年3月至2011年7月，本院PICU 收治重症手足口病患儿108例，其中16例并发NPE，现将病情观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例，均符合2010版手足口病诊疗指南诊断标准，入院后3～48h内出现进行性心率增快、血压升高、呼吸急促、肺部湿啰音，急性血气分析显示PaO2／FiO2≤300，确诊为肺水肿。其中男10 例、女6 例；月龄5～38月，平均15.4月；入院时GCS昏迷评分［3］3～5分3例、6～8分13例。

1.2 结果 经机械通气、防感染等治疗及护理，14例病情好转，2例死亡。

2 护 理

2.1 机械通气护理 呼吸机辅助机械通气能降低呼吸作功，提供足够的肺泡通气量及动脉氧合。PaO2／FiO2≤300 是使用呼吸机的指征。气管插管是实施机械通气的基础，一旦诊断为NPE，立即配合医生行气管插管，应用呼吸机正压通气，通气方式为同步间歇指令通气（IMV）＋呼气末正压通气（PEEP），呼吸机初次调整参数为吸入氧浓度80%～100%、吸气峰压（PIP）20～30cmH2O、PEEP 6～10cmH2O、呼吸频率20～40次／min、吸呼比1∶1.0～1.2，以后根据血气分析结果随时调整呼吸机参数。经常检查气管导管插入深度及导管固定情况，监测两肺呼吸音是否对称；保持气道温化、湿化；加强呼吸机管道管理，严防非计划性拔管的发生；气管内吸痰形成气道内负压，可加重肺血渗漏，反而使血性痰越吸越多，因此，尽量减少吸痰，吸痰指征为呼吸机高压报警、患儿SpO2＜85%，既保证呼吸道通畅，又避免过频吸痰脱离呼吸机而影响治疗效果；因较高的PEEP 可使回心血量减少、心排血量降低和血压下降，因此，应用PEEP时注意观察中心静脉压、血压、心率的变化，如出现血压及心率下降及时报告医生，予血管活性药物微泵24h 维持。本组16例患儿在机械通气期间PEEP 为（5.5±1.69）cmH2O，机械通气10～14d，未出现明显血压及心率下降。

2.2 高热护理 NPE 患儿常有高热和超高热表现，中枢性发热体温升高幅度大、不易控制，体温每升高1℃，颅内血流量增加8%，颅内压增加使大脑皮质过度兴奋或抑制，患儿常表现惊厥或昏睡、昏迷，因此，控制高热非常重要［4］。头部降温能降低脑组织细胞代谢，减轻脑水肿，稳定脑细胞膜，维持离子内环境稳定，同时降低体温，可降低基础代谢，减少组织耗氧量。水循环式降温毯既可达到头部降温，亦能根据患儿体温变化降低全身温度。对体温≥40℃的患儿在机械通气同时给予冰帽及水循环式降温毯行物理降温，使肛温在1～2h 降至35～36℃，随低氧纠正、体温下降，患儿心率和血压可逐渐降至正常水平，肢端微循环得以改善；每2h 测体温1次，高热时30min测1次；经常检查冰帽温度，及时换冰水以保证降温效果，注意定时翻身，严防冻伤和压疮发生；对高热不退患儿，遵医嘱使用对乙酰氨基酚栓及布洛芬液等退热药；对抽搐患儿遵医嘱用10% 水合氯醛（1.5ml／kg）灌肠或安定静脉注射镇静。本组14例体温≥40℃，在物理降温期间未出现冻伤和压疮，患儿病程7d 左右，体温均降至正常参考值；4例出现抽搐，经镇静治疗症状消失。

2.3 肺部感染预防及护理 NPE 患儿机体免疫力下降，呼吸道上皮细胞表面纤维连接结合蛋白减少，使上呼吸道致病菌粘附繁殖；有研究表明误吸也是导致肺部感染的常见原因［5］。每3d 行痰培养1次，根据痰培养结果选用抗生素治疗；每1～2h 翻身、扣背1次，肺不张患儿扣背时间可适当延长。本组6例（入科GCS评分为3～6分）出现肺部感染，痰培养检出革兰阴性球菌，其中4例用舒普深等药物后感染得到控制；2例（入科GCS评分为3分）患儿一直处于深昏迷状态，家长放弃治疗后死亡。

2.4 体位护理 颅内压升高时肺动脉压、左心房压均升高，肺静脉淤血及血流涌入肺循环，使肺超载造成肺水肿。因此，患儿生命体征稳定后予摇高床头20～30°，使膈肌下降，有助于增大胸腔容量，同时腹腔内脏对心肺的压力也有减轻，可使呼吸困难症状减轻；摇高床头也有利于降低颅内压，维持脑静脉血回流，促进脑脊液循环。本组患儿机械通气期间均予床头摇高20～30°，结合降颅内压药物及血管活性药物如多巴胺等的使用，患儿生命体征均趋稳定。

2.5 口腔及皮肤护理 NPE 患儿抵抗力差，因此必须做好口腔、皮肤护理。予口泰漱口液及等渗盐水擦洗口腔3～4次／d，如有真菌感染，予2%碳酸氢钠液清洗。用复合碘会阴护理3 次／d；严格执行预防压疮护理常规，对使用约束带的患儿及时观察局部及肢端血液循环，定期更换约束部位；气管切口局部用复合碘消毒3～4次／d，并及时更换无菌纱布。本组患儿机械通气期间均未出现口腔真菌感染及压疮。

2.6 肠内营养护理 NPE 患儿病情突发，早期机体处于高代谢状态，多呈明显的负氮平衡，影响机体各器官和系统功能。早期肠内营养不但补充营养，而且可减轻创伤后应激反应的强度，维持肠屏障功能，预防感染，对治疗及预后均有积极的作用［6］。因此，血流动力学稳定后不伴有应激性胃溃疡的患儿，遵医嘱鼻饲牛奶，鼻饲开始时间为上呼吸机后3～5d，从少量开始，患儿胃肠道适应后逐渐加量，牛奶温度38～40℃，注入速度不宜超过患儿正常经口进食速度，并记录24h 奶量；鼻饲后取头高30°卧位，以减少反流，注意患儿有无恶心、呕吐、腹胀、出血等鼻饲不良反应，如胃潴留量超过每次鼻饲牛奶量的1／2，暂停鼻饲或者减量，遵医嘱加用促胃肠动力药以促进消化。本组患儿肠内营养期间体重无明显下降，血红蛋白、白蛋白检测基本稳定。

3 小 结

重症手足口病并发NPE 的机制尚不完全清楚，早期治疗是决定患儿预后的关键因素。对重症手足口病并发NPE 患儿做好机械通气护理、高热护理，加强肺部感染预防及护理，做好体位护理、口腔护理及皮肤护理，注重肠内营养护理，以促进患儿康复。

［1］Park SK，Park B，Ki M，et al.Transmission of seasonal outbreak of childhoodenteroviral aseptic meningitis and hand－foot－ mouth disease［J］.J Korean Med Sci，2010，25（5）：677－683.

［2］Han J，Ma XJ，Wan JF，et al.Long persistence of EV71specific nucleotidesin respiratory and feces samples of the patients with hand－foot－mouth disease after recovery［J］.BMC Infect Dis，2010，18（10）：178－183.

［3］王建荣.颅脑损伤GCS评分与CT 像计分对临床预后的相关性研究［J］.中国实用医药，2011，6（4）：9－10.

［4］陈朔晖，楼晓芳.重症手足口病患儿的护理［J］.护理与康复，2011，10（10）：864－865.

［5］何菊芳，徐玲芬.原发性脑干伤并发神经源性肺水肿的观察及护理［J］.护理与康复，2011，10（6）：501－502.

［6］周华，许媛.危重症病人营养支持指南解读［J］.中国实用外科杂志，2008，28（11）：925－928.