心律转复除颤器植入后并发电风暴患者的护理

林丽跃，董逢泉，王美兰，廖旭怡，朱佩兰

（温州医学院附属第一医院，浙江温州 325000）

心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）是心血管疾病的主要死亡原因之一。植入型心律转复除 颤 器（implantable cardioverter cefibrillator，ICD）是目前治疗恶性室性心律失常以防止SCD 的最有效方法，作为恶性室性心律失常的一线治疗策略，犹如一把“双刃剑”，一方面明显降低SCD 的病死率，另一方面也存在一定的局限性，尤其电风暴（electrical storm，ES）是ICD植入后出现的一种严重室性心律失常事件，频繁放电降低了患者的生活质量，因电池耗竭加快使ICD 使用寿命缩短。目前，ICD 电风暴最佳定义为24h内监测到自发性室速／室颤≥2 次，包括被抗心动过速起搏（anti—tachycardia，ATP）或≥1 次电击中止室速，及未能治疗、持续时间＞30s的室速，其类型可为单形性、多形性或尖端扭转性室速［1］。2004年1月至2011年9月，89 例患者在本院接受ICD 植入治疗，其中10例患者并发ES，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例，其中男7例、女3例；年龄33～72岁，平均年龄（48±17.5）岁；伴有肺部感染2例、低钾血症1例、心力衰竭4例、心肌缺血2例；ICD 植入原因：室速7 例，室颤3例；通过程控仪调出ICD 储存资料进行分析，显示10例患者共有64 次事件被记录，其中26 次启动ATP 终止、38次均需ICD 电击转复。

1.2 结果 本组除1例因精神异常在家中自杀死亡外，其余9例患者均病情稳定后出院。

2 护 理

2.1 病情观察 ES是致命性的恶性心律失常，瞬息多变。患者入住CCU 后，床旁24h心电监护，密切观察心率、心律、呼吸、血压及脉搏氧饱和度（SpO2）的变化，注意意识、尿量、四肢皮肤温度的变化，监测电解质，重视患者主诉，正确识别室速、室颤的心电图，如发现频发室性早搏、成对室性早搏、多源性室性早搏及短阵室速，立即报告医生，及时描记心电图，为临床用药做准备或提供用药依据。本组1例患者室速发作，意识清楚，心室率120～140次／min，伴血压下降，因发现及时，积极处理后转为窦性心律；1例患者室颤发作，伴有意识丧失、全身抽搐，心室率200～300次／min，值班护士立即选择360J能量进行非同步电除颤，抢救获成功。

2.2 心理护理 体内除颤的经历使患者恐慌，做好心理疏导至关重要。向患者解释ICD 是生命的保障，除颤转复是低能量心律转复，产生的电量小，没有高能量体外除颤的不适，而不良的情绪容易诱发严重的心律失常，使患者保持情绪稳定。本组l例患者情绪焦虑，出现行为对抗，要求取出ICD 放弃治疗，进行药物及心理干预后情绪好转出院，患者最终因精神异常在家中自杀死亡。

2.3 用药护理

2.3.1 乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮能有效控制恶性心律失常［2，3］，减少死亡率。先予3 mg／kg 加5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，然后以1～1.5 mg／kg静脉微泵维持，6～12h后根据病情减量为0.5mg／kg静脉用药，并同时开始口服药物治疗，剂量0.6mg／d。乙胺碘呋酮静脉给药可引起静脉炎，因此，选择上肢较粗的外周静脉给药，用药时间超过24h仍要静脉维持者，需中心静脉置管给药。本组l例拒绝中心静脉置管，用药72h 后出现静脉炎，用硫酸镁湿敷3d后静脉炎痊愈。

2.3.2 口服乙胺碘呋酮联合β受体阻滞剂 两者联合应用可减少ICD 放电的频率。遵医嘱予乙胺碘呋酮0.2g、2次／d或0.2g、3次／d和美托洛尔25mg、2次／d口服。长期口服乙胺碘呋酮可导致Q－T 间期延长、肺纤维化、甲状腺功能失调；β受体阻滞剂可导致心动过缓、消化道不良反应、血脂异常增高，因此，患者需定期摄胸片及监测肝功能、甲状腺功能。本组1例口服乙胺碘呋酮后出现变态反应，表现为全身皮疹、唇舌肿胀，无呼吸困难及血压下降，立即给予抗过敏治疗并改用其他抗心律失常药物，1d后症状消失。

2.4 配合ICD 参数调整 ES除了用抗心律失常药物控制外，还可通过调整ICD 参数来防治。通过程控仪调出存储资料，了解有无室性心律失常发生、ICD 工作状况及有无误识别或误放电等情况。本组l例患者存在误放电，程控仪调出放电时的心电图显示ICD 误识别房颤为室颤，因阵发性房颤发作时伴快速心室率，超过设置的室颤频率，予20J电击1次，电击后又诱发室速，医生重新设置ICD 参数后未再出现误放电现象。

2.5 控制诱因 各种诱因均可诱发及加重心脏电不稳定性，从而促发ES的发生。常见的诱因包括电解质紊乱、心力衰竭、心肌缺血、精神因素，还有个别患者擅自停药。对于置入ICD 的患者，血钾维持在4.0mmol／L以上；合并心力衰竭患者在ICD 治疗前后需使用利尿、扩血管药物，以维护心功能；对考虑是心肌缺血诱发ES 的患者，应配合行冠状动脉造影术，改善心肌缺血。本组1例因急性胃肠炎出现低血钾诱发室速，导致ES 的发生，经补钾后未再发生ES现象。

2.6 出院随访 患者出院后，随着时间的推移，对医生、护士的嘱咐会逐渐淡忘，治疗依从性降低。定期追踪访问可及时发现患者存在的问题，了解患者不依从的原因，并给予正确的指导和帮助，提高患者治疗的依从性［4］。通过程控仪了解ICD 工作状况，掌握患者对ICD 治疗的心理反应，针对性进行心理干预；督促患者术后1、3、6月及1年随访，如有电击感需及时就诊。

3 小 结

ICD 术后并发ES 是一种严重但可治的临床综合征，严重影响患者的身心健康。对ICD 术后并发ES患者加强病情观察，做好心理护理、用药护理，配合ICD 参数调整，控制诱因及重视出院随访，能有效控制或减少ES的发作，从而提高患者的生活质量。

［1］Israel CW，Barold SS.Electrical storm in patients with an implanted defibrillator：a matter of definition［J］.Ann Noninvasive Electrocardiol，2007，12（4）：375－382.

［2］陈筱潮，彭健，牛云茜，等.急性冠状动脉综合征心室电风暴三例［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21（4）：317－3l8.

［3］徐林东，刘连友.心室电风暴的研究进展［J］.江西医药，2009，44（5）：519－522.

［4］周娟华.冠心病介入术后专职随访管理［J］.护理与康复，2007，6（7）：493－494.