李玉奇教授治疗便秘经验

汤立东 王学良 王垂杰 白 光 王 辉 张 泽 张会永

(辽宁中医药大学附属医院消化科，沈阳，110032)

便秘指的是大便次数较少和(或)粪便干燥难解的一类病证。现代医学将其分为器质性便秘和功能性便秘两大类。而习惯性的便秘是指原发性持续性便秘。临床上把它视为一个独立的疾病，亦泛指功能性便秘。便秘作为症状是指比健康时排便次数减少，粪质坚硬难解。便秘在中医学也被称为“大便难”“大便不通”“大便秘涩”等［1－2］。

1 便秘分为脾约证与大肠郁滞证两端

李老认为:“便秘者，大便难矣。临床可见两证，或粪便干结，如羊屎状，或大便重滞，便而不爽，里急后重，虽能食而不得便，痛苦非常。仲景谓‘趺阳脉浮而涩……，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。’由此而立脾约证，此仍为后世医家之向导，以补中升阳益气之法治之，疗效尤胜麻子仁丸。久秘之人，往往有久服泻药，滥用泻药之病史，虽得一时之畅，然峻泻的药物均为伤津耗液之品，愈服愈燥，使排便更加困难，不仅患者自己痛苦，也给治疗增加了难度。燥结伤阴，泻药耗气，久则造成气阴两伤之结局，故补中益气，润燥生津方为本病之根本治则［3－4］。对于湿热蕴结，肠道传导失常之黏滞型便秘，应称之为大肠郁滞证，大肠郁滞之便秘，既有湿困，又有脾虚气化失司之表现，故治当健脾化湿，行气化滞，通里攻下，急则治标，缓则图本。三承气法临床应审慎应用，用之有时有度，切忌一见便秘即是通下，临床掌握适时而用药方为上工之治。”

2 典型医案举隅

2.1 便秘(大肠郁滞证)医案 某，女，26岁。初诊日期:2006年4月10日。主诉:便秘4年，加重半月。病史:患者于4年前即反复出现便秘症状，自服芦荟胶囊症状可缓解。近半月患者上症加重，为求系统治疗遂来诊。现症:大便秘结，黏腻不爽，腹胀痛，食欲尚可，但食少嗳气，夜眠尚可。查:面色萎黄无华，形体瘦削。舌淡红，苔白，脉沉细。查体:全腹软，左下腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。结肠镜:全结肠黏膜未见异常。患者由于年幼时饮食不节，食伤脾胃，脾胃运化失司，湿浊蕴蓄肠道，阻滞气机所致便秘，腑气不通。舌淡，脉沉细为脾肾气虚之征象。故治以补肾健脾润肠通便之法以行瘀滞。西医诊断:功能性便秘。中医诊断:便秘。证型:大肠郁滞证。治疗原则:补肾健脾，润肠通便。处方:麻子仁丸加减，苦参10 g，黑芝麻15 g，桑椹子 15 g，草决明 15 g，白扁豆 15 g，当归 20 g，桃仁15 g，沉香5 g，火麻仁15 g，郁李仁15 g，莱菔子15 g，苏子15 g，6剂，水煎服，日 1剂。嘱调情志，节饮食，忌冷饮及过饱。

二诊:患者服药后自觉大便较前通畅，但觉腹胀。查:面色萎黄，精神状态较好。舌淡红，苔白，脉沉细。患者脾气渐苏，肠道得润故便秘缓解，然郁滞未除故仍见腹胀。治疗当通腑行气，按原方加减。上方加槟榔片20 g通腑行气，利水消肿以解郁。患者服药1月余，大便基本恢复正常，仍时觉腹胀，余皆正常。

按:患者由幼时饮食不节，食伤脾胃而至脾胃失调，运化失司，肾气亦相对不足，精血津液虚少，肠道失润，腑气不通所致便秘、腹胀、腹痛。此时当以调养脾胃缓其燥结为主，而不宜峻下，因峻下恐更伤脾胃使疾病更加难治而不愈。方以麻子仁丸为底方加减。加黑芝麻、桑椹子、草决明以助润肠，苦参清无名虚火;白扁豆健脾化湿;当归、桃仁活血除瘀;沉香、莱菔子、苏子行气通腑。诸药力主通下而不燥，势缓而解急。李老特别指出，大肠郁滞亦有因虚因实所致，实则急攻，缓则润下，切莫急功近利妄投峻下之品，虽得便通，亦有伤正之弊，临床当审慎之。

2.2 便秘(脾约证)医案 某，女，73岁。初诊日期:2008年8月12日。主诉:不能自行排便4年，加重1月。病史:患者已有4年不能自行排便，每次均靠口服或外用药物以助排便，于沈阳市肛肠医院做排粪造影检查报告:直肠前突Ⅲ度，直肠黏膜脱垂。曾多方治疗未见好转，经人介绍遂来诊。症见:排便困难，腹胀，无腹痛，自觉乏力，食欲及夜眠尚可，无呕吐，发热等症状。舌淡绛，苔白腻，脉弦细。查:形体消瘦，面色萎黄少华。患者年老脾肾两虚，阴亏血燥，脾不能为胃行其津液，肠失濡润，故排便困难;腑气不通，清气不升，浊气不降，故见腹胀，乏力。舌脉均示脾肾两虚，阴血不足之征。西医诊断:功能性便秘，直肠黏膜脱垂。中医诊断:便秘证型:脾约证。治疗原则:滋肾养血，润肠通便。处方:麻子仁丸加减，柴胡15 g，当归25 g，陈皮15 g，桑椹子20 g，厚朴15 g，槟榔20 g，莱菔子15 g，草决明 20 g，沉香 5 g，火麻仁 15 g，郁李仁(单包)10 g，6剂，水煎服，日1剂。嘱吃易消化食物，注意饭后运动。

二诊症见:患者服药后3 d排便1次，排便略感困难，便质先干后稀，腹微胀。舌淡绛，苔薄白，脉弦细。患者排便有所缓解，但仍觉腹胀，排便困难，便下先干后稀。此为津亏血燥，气虚失于濡润推动，且脾虚失于运化，感寒而食滞不化，停蓄胃肠所致。便难须缓泄之，而不可急于峻下，以使津液愈亏耗伤正气，而病愈发难治。宜加强通腑之力以行气润肠。治以行气润肠之法。方用麻子仁丸加减:槐花10 g，槟榔20 g，厚朴15 g，莱菔子15 g，当归25 g，火麻仁15 g，橘核20 g，荔枝核 20 g，防风 15 g，细辛 5 g，桃仁 15 g，酒大黄5 g，6剂，水煎服，日1剂。

三诊症见:服药1月余，患者基本保持1～2 d排便1次，腹胀症减，时有便不尽之感，遂又投以升阳健脾，养血润燥之补中益气汤加减:黄芪10 g，太子参20 g，白术15 g，升麻15 g，当归25 g，火麻仁15 g，橘核20 g，柴胡 20 g，防风 15 g，陈皮 5 g，桃仁 15 g，酒大黄 5 g，6剂，水煎服，日1剂。3个月后电话随访患者诸证俱消，排便如常。

按:该患为老年患者，肝肾阴血不足，血燥而阴亏，肠失濡润传导失常，故见便秘，腹胀等症。患者不能自主排便，大便干结，此证与排便时间延长，排黏滞稀便，便后不爽之便秘当鉴别。此为阴虚血燥，气机推动无力所致，而后者为湿热蕴脾，结于肠间，影响运化传导所致，证不同，治疗亦有所区别。后者当清热利湿，通腑泄浊;而本证当以滋肾养肝，润肠通便为主。前方治疗可清可下，而本证治疗当润当缓。方以麻子仁丸为底方加减，行气润肠。又辅以滋肾养肝之桑椹子，草决明，当归三味药，润肝肾之燥兼俱通便之功。至三诊，患者便已通，但略感排便不畅，血亏得补，然气虚易乏，故此时恰为调整治疗方案之时机，治以升阳健脾，养血润燥之法，换用补中益气汤加减。因此时便结虽通，然仍有余邪留滞肠间，而正气虚耗，故便难不解，故采用益气升提之法，使清气升而浊气降，清气走五脏，浊气归六腑，使正气得以扶，邪气得以除，故而脏腑安和，各得其所［5－8］。

据临床所见，大便秘结屡屡并发脱发、失眠、烦躁、头痛、高血压、食少纳呆、胃脘不适、脱肛。究其原因，多有偏食习惯，厌食蔬菜，膏粱厚味过剩，就餐不规律，职业性入厕不便，一次餐量过大而饮水不足，空腹酗酒，以酒代食，房事过度，过食辛辣，不能养成定时入厕习惯，日久结为便秘，进而出现排便困难，通常所见3～5 d，6～8 d排大便1次，蹲便非常苦恼。便秘临床可见两种截然不同的表现，一为粪便干结，有如羊屎状，有时不得不借助手力而排下;一为大便黏滞，呈糊状，时有便意，排便不爽。一为干便，一为稀便，然都存在排便困难之表现。干便多为阴虚燥热，耗伤津液，肠管失于濡润所致;稀便者多为平素嗜食膏粱厚味，脾胃蕴湿生热，湿浊阻滞肠道所致。故治疗亦有所区别。临证应详细追问大便性状，便中是否有脓血黏液，食欲如何，是否有腹部胀痛等症以供参详。

便秘患者往往有久服泻药病史，然服泻下药虽可暂得一时通畅，停药后复又出现便秘，况久服泄药过早将食物推向大肠，往往可导致吸收不良而出现消瘦。便秘之成因由于饮食之火起于脾胃，淫欲之火起于命门，以致阴虚血耗，燥盛水亏，津液不生，故传化失常，渐成燥结，实为本虚而标实，不宜峻下，下之无益而反增燥结，徒伤胃气，易损阴津。应予补中益气润燥生津，治其本增水行舟而燥结必通。其次大便燥结还每每可见食道肿瘤、胃癌及肠道肿瘤，大便燥结与稀便交替出现，急需除外结肠癌和直肠癌，故须详查以免误诊。

李老认为:三承气法最适于阳明腑实之证，多为急性热结便秘之适应症，所以急下之示为存阴，免于燥热伤阴以留后患，而对于慢性久秘之人，长期应用大黄之类泻下之品，久用不仅可引起黑变病，而且可使津液更伤，肠管愈燥，传导愈发艰涩。对于气虚之人，气伤则阴亏，李老善以补中益气之法升提中焦脾胃之气，上补肺以通调水道;中补脾以运化升清;下补肾以滋阴养液，益津亏之本，润肠之艰涩，升清降浊，通腑利肠。方以黑芝麻、炒杏仁、火麻仁、桃仁等柔润之品通幽，意在润燥而不伤气，均为和缓之剂，尤适于体弱而不胜攻伐之人。而对于湿热内蕴所致大肠郁滞证，李老善以清热燥湿，行气健脾之法处之。见此证者，患者往往见有便条变细，肛门灼热感，此表现预示肠管内水肿，湿热下注之征。故用药以苦参燥湿清热，茯苓，苍术健脾化湿;厚朴，槟榔，沉香行气通腑，利水消肿。大肠郁滞证乃李老之独创，从症状上看便秘及泄泻均无法概括本证，倒是大肠郁滞更能描绘出该病之特性，从行气健脾入手，继以清热燥湿之法即可清除肠道之郁热，通腑泄浊，使肠道气机调顺，郁滞得解［9－10］。

［1］中华中医药学会.便秘诊疗指南［S］.中国中医药现代远程教育，2011，9(17):126 －127.

［2］中华中医药学会.功能性便秘诊疗指南［S］.中国中医药现代远程教育，2011，9(17):127 －128.

［3］姚一博，李峰.益气开秘方联合生物反馈治疗脾气虚弱型便秘的临床观察［J］.世界中医药，2012，7(5):382 －384.

［4］郑振麟，陆金根，郭修田等.益气开秘方治疗功能性便秘46例［J］.世界中医药，2011，6(1):42.

［5］黄庆伟.中药益气润肠方治疗中老年人气虚便秘临床观察［J］.海南医学，2012，23(4):29 －30.

［6］姜德友，张淼.便秘源流考［J］.江苏中医药，2011，43(9):79 －81.

［7］续海卿，李广.唐宋治疗便秘常法与变法［J］.中国中医药信息杂志，2011，18(9):95 －96.

［8］赵春江，蔡辉.中医八法治便秘［J］.上海中医药杂志，2012，46(6):87－88.

［9］李玉奇.医门心镜［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2001:18－26.

［10］李玉奇.中国百年百名中医临床家丛书:李玉奇［M］.北京:中国中医药出版社，2001:18，59.