阴道分娩时会阴Ⅲ度裂伤6例探讨

屈静岚，董雅娟（咸阳市妇幼保健院陕西咸阳，712000）

阴道分娩时会阴Ⅲ度裂伤6例探讨

屈静岚，董雅娟
（咸阳市妇幼保健院陕西咸阳，712000）

目的通过回顾我院近几年阴道分娩时会阴Ⅲ度裂伤的病例，探讨其发生的原因及防治措施，减少由此引发的医患纠纷。方法2000年～2011年我院共分娩6154例，发现会阴Ⅲ度裂伤6例，发生率为0.097%，分析会阴裂伤的原因。结果原因主要为会阴切口过小，产程过快，接产方法欠妥当，巨大儿等。结论正确观察产程，适时、准确会阴侧切，避免出头过快，加强产科医师及助产士的理论及操作技术水平，方可避免会阴Ⅲ度裂伤。

阴道分娩；会阴Ⅲ度裂伤；治疗；预防

阴道分娩时会阴三度裂伤是指皮肤、黏膜、盆底肌肉及部分或全部肛门括约肌断裂，甚至包括直肠前壁裂伤。阴道分娩时会阴Ⅲ度裂伤是较少见的病例，也是医源性造成的最严重损伤之一，如未及时发现并修补，严重的可致大便失禁，甚至粪漏，给患者造成身心的创伤。近几年，剖宫产率的上升，经阴道分娩的孕产妇有下降趋势，这对年轻的医师及助产士的技术提高及经验积累均造成很大的影响。现就我院近10年来发现的6例阴道分娩时会阴Ⅲ度裂伤的病例分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2000年～2011年间，我院共发现6例头位阴道分娩时会阴Ⅲ度裂伤患者。年龄最小22岁，最大35岁，平均年龄28岁。均为足月妊娠，无早产及过期产，平均孕周40+3周。其中初产妇4例，经产妇2例。侧切3例，器械助产2例，自然分娩1例。除1例胎儿体质量＞4 000 g，其余体质量均＜3 500 g。2例合并胎儿宫内窘迫，1例羊水污染Ⅱ度，1例胎膜早破。6例中有3例为肛门括约肌全部断裂，3例为肛门括约肌部分断裂。有2例是第二产程结束时发现的，4例是第三产程结束时发现的，均是及时发现、及时修补的。甲级愈合5例，乙级愈合1例，未造成严重不良后果。

1.2 处理经过

及时发现后，按无菌操作原则，认清解剖关系，生理盐水或甲硝唑冲洗伤口。提起肛门括约肌两侧断端，收紧，感觉肛门收缩有力后，7号丝线U形缝合肛门括约肌断端及筋膜鞘。然后可吸收线逐层缝合阴道黏膜、肌层、会阴皮肤及皮下组织。缝合完毕后，取出阴道内纱布，仔细检查避免遗留。最后行肛诊检查有无缝线穿过直肠黏膜，如有，应将缝线拆除，重新缝合，并注意有无血肿。产后认真护理，保持会阴清洁，每日冲洗会阴伤口表面，并检查伤口，给予足量抗生素预防感染，同时可监测白细胞的升降，以便及早发现有无感染征象，及时给予相应处理。产后若会阴伤口肿胀疼痛，可用50%硫酸镁热敷。术后前3 d全流食，给复方樟脑酊2 mL，3次/d 共3 d，防止术后3日内大便。随后可改半流食，第4～5 d每晚口服液体石蜡油20 mL或香油10 mL，防止便秘引起的伤口愈合不良或开裂。

2 结果

丝线缝合者一般在5～6 d拆线，伤口均愈合良好无感染，肛门括约肌功能恢复良好，大便均通畅。但住院日平均延长2～3 d，给患者造成精神上的压力及心理上的阴影。远期随访这6位患者无后遗症发生。

3 讨论

3.1 阴道分娩会阴Ⅲ度裂伤的原因分析

（1）耻骨弓过低，侧切角度＜45度，且侧切未全层剪开，分娩时胎头经骨盆后三角时严重撕裂伤至肛门括约肌；（2）产妇不会正确运用呼吸及腹压，出头过猛，同时会阴保护不当；（3）助产士接产不熟练，娩出胎头后未复位即强行出肩并且保护不当；（4）器械助产操作中未按分娩机制顺产轴牵引，增加对盆底压力，使会阴斜切口向肛门呈“T”字形或斜直角撕裂至肛门括约肌；（5）经产妇会阴正中有陈旧性撕裂伤或直切口疤痕，弹性差，保护不当；（6）巨大儿并发肩难产导致严重撕裂伤；（7）缩宫素使用不当，致使产力过强，发生急产或娩出过快，造成严重裂伤。

3.2 预防及经验教训

（1）产时为了避免会阴及盆底组织严重裂伤，减轻盆底组织对胎头的压迫、缩短第二产程、辅助各种助产，保护母儿，作会阴侧切很有必要。会阴侧切要适时、准确、到位，一般取左斜45°侧切口，长约4～5 cm，要全层剪开，注意阴道黏膜与皮肤切口长度一致。对会阴体过紧，过厚，过高（＞6 cm），伸展性不良，且胎儿大或需臀位或产钳助产，娩出胎头需要借助骨盆后三角时，应做足够大的侧斜切口，会阴正中切口虽出血少，但易延裂至肛门括约肌甚至直肠，胎儿过大、接生技术不熟练者不易采用；（2）定时产前检查，及时发现潜在的危险因素。产前要宣教，产时要指导产妇配合宫缩，正确运用腹压，防止娩出过快；（3）提高产科医生及助产士的技术水平，接产者要熟悉枕先露的分娩机制，积极通过实践操作熟练掌握接生技巧，正确保护会阴；（4）器械助产不宜过快，要顺产轴随宫缩牵引，注意牵拉方向与速度，同时与保护会阴的助手密切配合；（5）正确估计胎儿大小，最简单的办法是宫高＋腹围≥140 cm，要考虑巨大儿可能，同时还应考虑胎儿头围、胸围、股骨长等，并结合四步触诊经验综合判断胎儿体质量。初产妇还可根据产程进展反复估计胎儿大小，若出现潜伏期延长，继发宫缩乏力，胎头下降停滞，第二产程延长等要考虑巨大儿可能，高度重视，避免会阴Ⅲ度裂伤，必要时改剖宫产。若已发生肩难产，可使胎肩保持于骨盆斜径位置上，鼓励产妇屏气用力，切忌强行牵引胎头，按肩难产处理。经产妇估计胎儿偏大，产力过猛且会阴体有陈旧性撕裂伤修补术后癍痕大者，可考虑侧切术；（6）静滴缩宫素时要有专人监护，缩宫素需小剂量滴起。5%的葡萄糖500 mL＋缩宫素2.5 u，自每分钟8滴开始，根据宫缩逐渐调整滴速，不要一开始就大剂量滴入缩宫素导致宫缩过强。

[1]娄桂荣,王敬薇,韩 旭,等.阴道分娩时会阴三度裂伤11例分析[J].实用妇产科杂志,1995,11(5):257 258.

[2]王淑贞等主编.实用妇产科学(第1版)[M].北京:人民卫生出版社,1990:428.

[3]李凤英,叶 倩.阴道分娩会阴裂伤Ⅲ～Ⅳ度14例临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2010,11(4):289 290.

（本文编辑 李新刚）

Ⅲ degree perineal laceration six cases explore vaginal delivery

QU jing-Lan,DONG ya-juan
(Maternal and Child Health Hospital of Xianyang City, Xianyang, Shanxi 712000, China)

ObjectiveTo review our Hospital in recent years, vaginal delivery perineal laceration cases Ⅲ degree, to explore the reasons for its occurrence and prevention measures to reduce the consequent patient disputes.MethodsFrom 2000 to 2011 in our hospital, maternity 6,154 cases found Ⅲ degree perineal laceration six cases, the incidence of 0.097%, analysis of perineal laceration.ResultsThe main reason is too small perineal incision birth process too quickly, confinements methods irregularities, great children.Conclusionobserve the birth process correctly, timely, accurate episiotomy avoid succeed too fast, to strengthen the theory and operation of technical level of obstetricians and midwives, before to avoid perineal Ⅲ degree laceration.

Ⅲ degree of vaginal childbirth perineal laceration; treatment; prevention

R714.4

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屈静岚（1975－），女，陕西咸阳人，本科，主治医师，主要从事妇科及产科的临床工作。