腔镜技术在外伤性脾破裂中的应用

赵国强，尹继云，苑军正，段 峰

（武警河南总队医院 普外科，河南 郑州 450052）

1991年世界上首例腹腔镜脾切除术（Laparoscopic splenectomy，LS）成功应用于临床。目前，腹腔镜脾切除术已经成为腹部外科最常见的腹腔镜实质脏器手术［1］。自2006年10月至2012年10月，我们共治疗外伤性脾破裂68例，现回顾性分析如下。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料

本组患者68例，男45例，女23例，年龄19～65岁，平均38.5岁。致伤原因：交通意外伤35例，高空坠落伤22例，刀刺伤6例，摔伤5例，合并肺挫伤28例，合并肾挫伤8例，合并肋骨骨折24例；开放性损伤16例，闭合性损伤52例。其中32例患者入院后血压低于90／60 mmHg，通过彩色多普勒超声确诊32例，CT 确诊36例，所有病例均行腹腔穿刺确诊。

1.2 手术方法

患者气管插管全身麻醉，手术体位取仰卧位左侧背部垫高。手术床向右侧倾斜。对于腹部开放性损伤，先行创口清创、缝合关闭。患者取“大”字体位，术者站立患者两腿之间，腹部切口取5孔法。脐轮为镜孔，左侧锁骨中线与脐水平线处为操作孔，左腋中线中为第一牵拉孔，剑突下5cm 处为第二牵拉孔，右锁骨中线脐水平处为第三牵拉孔。成功后依次建立各孔道，用腹腔镜探查腹腔进一步明确诊断，吸尽腹腔内血性液体，明确脾出血的部位和程度，脾被膜出血采用纱布先行压迫；位于下极部位的仅结扎脾下极血管即可。脾切除适应于脾门血管损伤和大而深的肝实质损伤。先用纱布压迫出血点，打开胃结肠韧带，在胰腺上沿找到脾动脉结扎，基本控制出血后断离脾周韧带，于脾门处用内镜切割闭合器（Endo－GIA）断离脾蒂与血管。脾周创面彻底止血，冲洗腹腔，置双腔引流管于脾窝处引流创面渗出液。将脾脏分切成块，依次装入标本袋逐步取出。

1.3 随访

获1a以上门诊随访46例，随访率67.65%，其中1例患者保脾术后8mon因摔伤致脾再次破裂出血二次手术切除脾脏，其余患者恢复良好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0 软件包分析，应用t检验、方差分析、χ2检验等。

2 结果

68例手术62例获成功，6例因出血多、止血困难中转开腹切脾，45例腔镜下切脾，17例保脾成功，其中5例结扎脾下极血管，12例脾被膜破裂，裂口小出血量少，应用止血纱布和凝血酶后止血成功。手术时间120～170 min，平均135 min，出血300 mL～3000mL，平均750 mL。住院时间9～21d，平均11.2d，无术中死亡病例，术后24～72h肛门排气，平均52h，腹腔引流管于术后6～12d拔除，平均5～7d。术后恢复顺利，无胃肠漏，2例胰漏，经引流后自愈。

3 讨论

与传统的开腹脾切除手术（Open splenectomy，OS）相比，LS具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势，且腔镜手术导致的手术应激反应持续时间较短，反应强度较轻，因而日益受到重视［2］。但该术式最大的风险是脾损伤程度、出血量多少，出血量大且不能有效控制出血，应立即中转开腹。随着腹腔镜器械的不断改进和临床医师操作技术的日趋成熟，LS的适应症范围不断拓宽。我们认为术中操作应注意以下问题。

3.1 适应症

①术前经彩色多普勒或腹部CT 确诊，腹腔穿刺证实，经保守治疗无效或加重。②生命体征相对平稳，短期内血红蛋白无快速下降，经给药补液、输血等对症处理后血压能维持在90／60mmHg以上。③无其他脏器严重并发症。

3.2 腔镜技术应用于脾外伤的缺点

虽然微创伤恢复快是最大优点，但它的缺点在于腔镜下对出血部位的控制比较困难。术中出血是LS的主要并发症，也是导致中转开腹的主要因素［3］。在大量出血时，缺乏快速而有效的止血手段，常出现手忙脚乱、视野不清、操作无效等情况，因此，严重脾外伤患者不适合腔镜手术。

3.3 术中操作要点

①每个操作都必须细致、精准、有效，在显露不清时不能盲目分离，操作时必须轻柔、灵活。②先用纱布压迫出血点，由助手执吸引器吸血，术者快速准确钳夹脾门出血部位，用各种方法有效止血。③基本止血后再依次断离脾周各韧带。④处理脾蒂时应用Endo－GIA，效果安全可靠。⑤切除脾脏后脾周创面仍有一些细小出血点，要逐一显露止血，确保安全有效。

3.4 超声刀应用

超声刀在术中起着举足轻重作用，术者一定要熟悉练声刀的掌握操作方法。超声刀对动脉止血效果好，但对于大于3 mm 静脉应用结扎夹夹闭更为可靠。在操作中应学会轻推、轻压，夹力适度，快慢切结合，手法灵巧。出血时可用纱布先压迫出血部位，用吸引器缓慢推移纱布，边吸边退，显露出血点，钳夹止血后置结扎夹夹闭。如果术者和助手不熟练或配合不好，很容易造成出血，此时不宜盲目钳夹，不可盲目电凝，很容易引起其他脏器损伤，术后出现胃漏、胰漏、肠漏［3］。或在处理出血时动作不到位，止血延迟，或把小出血弄成大出血而中转开腹。

3.5 LS并发症的预防与处理

患者多为复合伤，生命体征不稳，快速有效手术是根本。而在快的过程中可能会有副损伤，因此一定要避免胃肠、胰腺损伤［4］。术中操作准确，仔细检查，以免遗漏。术后常规测定引流液淀粉酶，如异常增高则应延迟拔管时间。有专家认为［5］对于脾蒂处理应采用分离结扎脾叶动静脉的“二级脾蒂离断术”，可减少术后胰漏及脾热发生。我们认为LS 并发症重在预防，术中认真细致操作，使手术处于术者可控范围非常重要，腔镜下手术困难时，应果断、及时中转开腹，以免造成严重后果。

［1］赵海峰，佟立权，于海英，等.腹腔镜脾切除术在外伤性脾破裂中的应用体会［J］.中国普外基础与临床杂志，2011，18（3）：313－316.

［2］李永双，金俊哲，梁健，等.手助腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术对机体应激反应的影响［J］.中国普外基础与临床杂志，2008，15（12）：873－876.

［3］陈学敏，孙冬临.腹腔镜脾切除对难治性ITP治疗的应用价值［J］.中国普通外科杂志，2009，15（8）：569－571.

［4］吴海福，盛卫忠，刘凤林，等.腹腔镜下脾切除67例体会［J］.中国实用外科杂志，2010，30（7）：584－586.

［5］孔颖，彭淑牗，刘颖斌，等.二级脾蒂离断术在门静脉高压脾切除术中的应用［J］.中国实用外科杂志，2008，28（1）：56－58.