48例肺栓塞临床特点分析

陆丽婷 鲁湘宁

(广西壮族自治区百色市右江区人民医院内科 广西百色 533000)

肺栓塞(PE)是一种临床常见疾病，是由内源性或外源性的栓子阻塞肺动脉主干及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征[1]。肺栓塞涉及心肺血液系统，临床表现缺乏特征性，易与其它疾病相混淆，有较高的病死率，且该病的发病率近年来似有逐渐增加的趋势[2]。在欧美发达国家肺栓塞的发病率和病死率曾一度排在心脑血管疾病和恶性肿瘤之后，列居第三位[3]。为提高对肺栓塞的认识，进一步提高肺栓塞的诊断率，降低临床漏诊率和病死率，笔者对我院近年来诊治的48例肺栓塞患者的临床、影像和实验室资料进行回顾性分析，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例均为我院2002年12月～2011年12月诊治的肺栓塞患者，其中男35例，女l3例。年龄38～82岁，平均63.5岁。基础病因:深静脉血栓(DVT)、下肢静脉曲张及静脉炎共31例;长时间卧床(＞2周以上)的患者8例;近期行手术治疗的患者5例;慢性阻塞性肺病8例;恶性肿瘤2例;冠心病2例;糖尿病3例;高血压3例。肺栓塞的临床诊断依据[4]:临床表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、痰中带血、下床活动或排尿、排便时突然晕厥、心悸及下肢肿胀等。体征可表现为呼吸急促、深大呼吸、心动过速、面色紫绀、胸腔积液等。心电图:SI QⅢTⅢ，胸前导联(V1～V4)T波倒置，右束支传导阻滞。血气分析:提示为低氧血症及低碳酸血症;D－二聚体大于500ng/mL。超声心动图:提示为右心房、右心室增大，右心室运动减弱，肺动脉高压及三尖瓣返流。肺血管CT:提示为肺动脉内的充盈缺损、管腔狭窄及梗阻;肺通气/灌注扫描提示为肺通气灌注不匹配。所有患者均经彩色超声血管显像检查、彩色超声多普勒心脏检查、胸部X线及CT检查、心电图检查及血气分析等综合检查确诊为肺栓塞。

1.2 临床特点 临床表现:本组呼吸困难39例，胸痛胸闷25例，咳嗽10例，咯血8例，痰中带血5例，大汗晕厥5例。同时存在肺栓塞三联征(即胸痛，呼吸困难和咯血)的患者有5例(仅占10.4%)。3例较大栓子引起的肺栓塞临床表现为活动时、排便时突然发生的晕厥、休克、呼吸困难、面色紫绀及心率增快等，继之出现呼吸循环衰竭。其余较小栓子引起的肺栓塞临床表现为不同程度的呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、心率增快、头晕及晕厥等。临床体征:本组45例患者呼吸急促，心动过速15例，口唇及面部发绀31例，下肢水肿15例，足背肿胀20例，颈静脉怒张13例，血压降低8例，低度和中度发热5例，双肺内闻及干鸣音43例，肺动脉瓣区第二音亢进、分裂19例。

1.3 影像学检查和心电图检查 胸部X线检查:X线胸片异常的患者43例，多提示为肺单侧或双侧密度增高影，肺纹理模糊，透亮度增加;肺动脉段平直或明显突出，右下肺动脉干第1支增宽;少量胸腔积液，肋膈角变钝，患侧膈肌抬高。肺部CT检查:螺旋CT可清楚显示患者血栓的部位、形态及血栓与血管壁的关系。其中35例提示各级肺动脉内有阻塞或不规则偏心性充盈缺损，23例提示肺内周围性的多发楔形肺实质小致密影病灶，多呈楔形尖端指肺门。超声心动图检查:主要提示右心室扩大、肺动脉高压、中心肺动脉增宽、三尖瓣或肺动脉瓣反流。肺动脉造影:右肺动脉或左下肺动脉未显影，右心室内出现多个充盈缺损影。双下肢深静脉造影:显示双下肢深静脉、髂静脉狭窄闭塞及下腔静脉远端闭塞。放射核素肺灌注扫描提示肺段分布的灌注缺损。心电图检查:48例患者均有不同程度的心电图异常，典型的SI QⅢ TⅢ，胸前导联(V1～V4)T波倒置患者有19例。

1.4 实验室检查 血气分析检查:主要表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉氧分压差增加及呼吸性碱中毒。D－二聚体检测:48例患者中，有39例患者的D－二聚体高于正常值，阳性率为81.3%。

1.5 治疗方法 临床确诊或高度怀疑肺栓塞后立即将患者转往ICU病房。心电监护仪持续监测患者的各项生命体征，吸氧，镇静，止痛，必要时给予强心及抗休克治疗。抗凝治疗:皮下注射低分子肝素，1～2周后改为口服华法令抗凝治疗2～3个月。溶栓治疗:链激酶的首次剂量为25万U，于30分钟内静滴，之后以每小时10万U维持静滴用药24h，使用溶栓治疗时应严格掌握适应证。同时门诊随访，监测活化部分凝血活酶时间。

1.6 疗效判定标准 参考秦雷的评价方法进行疗效评价[5]。治愈:治疗后，患者活动时呼吸困难等临床症状消失，超声心动图检查提示心脏结构及功能正常，肺动脉压正常，或CT提示缺损肺段完全消失或遗留少于1个肺段;显效:治疗后，患者活动时呼吸困难等临床症状明显减轻，肺动脉压下降≥25mmHg或CT提示缺损肺段减少≥75%;有效:活动时呼吸困难好转，肺动脉压下降≥15 mmHg或CT提示缺损肺段减少≥50%;无效:未达到上述指标者。

2 结果

治愈 12 例(25.0%)，好转 23 例(47.9%)，有效 7 例(14.6%)，死亡5例(10.5%)。小块肺栓塞及亚急性肺栓塞治疗效果较好，较大栓子引起的肺栓塞治疗效果较差。

3 讨论

研究表明肺栓塞绝非临床少见病，凡是能引起血流减少或限制患者活动的疾病均易形成血栓性疾病[6]。相关资料显示，肺栓塞的发病率随年龄的增加而上升，60岁以上者可达20%。肺栓塞的临床表现具有多样性，这与患者肺血管栓塞面积的大小、栓塞发生速度的快慢、有无合并其他心肺疾病以及栓塞继发的一些体液因素改变引起的非栓塞部位血管的痉挛等有密切关系。因此，肺栓塞的临床表现可以从无明显临床症状、体征到血流动力学明显不稳定，甚至发生猝死，这也是临床中延误诊治的主要原因。临床医生往往按肺炎或心力衰竭等疾病治疗，当治疗效果不好时才怀疑肺栓塞的可能性[7]。肺栓塞最常见的临床症状是呼吸困难、胸痛、晕厥，即三联征。但临床中出现典型三联征的患者并不多，因此对呼吸困难、咳嗽、咯血等表现且不能以原发病解释时均应警惕肺栓塞发生的可能性。

肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，但该项检查属于有创性检查，费用昂贵，因此在确诊检查项目中肺动脉造影并不宜作为首选。大多数肺栓塞患者早期胸部的X线表现正常，胸部X线诊断肺栓塞的敏感性仅为20%[8]。螺旋CT检查可以直接显示肺血管，清楚地探测位于主、叶及段肺动脉内的栓子，且无创伤性，不过对于较远端肺动脉的栓子，其敏感性仍然有限。核素肺通气灌注扫描是目前诊断肺栓塞的主要方法，其具有简单、安全、无创伤，敏感性高，但缺点是特异性有限。血浆D－二聚体升高对PE的排除具有非常大的意义，如果其含量低于500μg/L，则可基本排除急性肺栓塞的可能性，但D－二聚体检测仍不能单独作为排除肺栓塞的指标。因此，诊断肺栓塞时需密切结合临床，以临床综合判断为主。

[1] 宫 颖，刘现亮.急性肺栓塞心电图特点(附53例分析)[J].滨州医学院学报，2011，34(5):344

[2] 蔡柏蔷，徐 凌，郭淑静，等.北京协和医院肺栓塞基础病因的变迁[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(12):715

[3] 许俊堂，胡大一，郑 华.急性肺栓塞的诊断和治疗[J].中国临床医生，2001，29:401 －402

[4] 逯林欣，弓清梅，杨美霞.肺栓塞82例临床分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9(12):1518

[5] 秦 雷.急性肺动脉栓塞34例早期诊断及瀹疗[J].临床心血管病杂志，2006，22(9):561

[6] 杨绍江.肺栓塞32例临床分析[J].临床肺科杂志，2007，12(12):1382

[7] 李 伟，许波宁，朱美君.急性肺栓塞56例临床特点分析[J].中国冶金工业医学杂志，2008，25(1):45

[8] 石 梅.12例急性肺栓塞临床特点分析[J].中国社区医师，2008，24(354):27