公立医院“以技养医”改革实施方略探讨

2013-04-07郑薇霖唐时奎

实用中医药杂志 2013年2期

关键词：医务人员公立医院药品

郑薇霖，唐时奎

（重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014）

当今议题

公立医院“以技养医”改革实施方略探讨

郑薇霖，唐时奎

（重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014）

目前，“看病贵、看病难”现象突出。“看病贵”集中在大多数患者难以独立支付昂贵的医疗费用，“看病难”则体现在患者到医院进行疾病的诊断、治疗等过程冗长、费时耗力。2009年4月6日，中共中央、国务院公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）。在此基础上，2012年3月14日，国务院以国发〔2012〕11号印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（以下简称《方案》）。方案第5点明确提出“积极推进公立医院改革”，其中第二点对破除“以药补医”提出了具体的实施方案。

1 “以技养医”逐步取代“以药养医”

所谓“以技养医”，学界没有精确的定义，笔者认为其顾名思义，即是指合理提高医务人员医疗技术服务价格，维持医院的正常运转。

从《方案》可以看出，“以技养医”逐步取代“以药养医”的局势即将形成。究其原因，一是“以药养医”将逐步取消，现在北京同仁、友谊等医院已取消药品加成，实行服务加成收费，试点取得较好效果；二是“以技养医”更能体现医务人员劳动价值，减少了职业风险，“以药养医”造成大处方、药品滥用、开单提成，成为滋生腐败的土壤。

2 实行“以技养医”的必要性

以药品提成来补偿医院的模式发展到现阶段，对我国医疗卫生事业已经产生了一系列不利影响，迫切需要国家提出新的政策来取代“以药养医”以促进医疗卫生事业的发展，减轻患者就医负担，改善民众的就医环境。

2.1 “以药养医”对医患关系及医药市场的影响

“以药养医”对医患关系的影响。“以药养医”是以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。我国现今的做法是：医院最多可以在药厂提供的进货价上加价15%，作为医院的补偿收入。同时，医院还可以从药厂的进货价中提取5%的利润。而从药品生产企业或医药公司购进药品，直到将药品转卖给消费者（患者），医院所花成本仅为采购人员的工资福利支出、药品运输费用和保管费用。目前，医院总收入的50%至70%是药品销售收入。再者，政府投入不足，大处方、大检查现象的存在，医疗资源分布不均等情况共同导致了药品价格的不断攀升，成为促使“看病贵”的重要因素。

“以药养医”对医药市场的影响。医院作为消费终端对药品形成了垄断，使药品的使用处于非正常竞争环境下。在药品流通的环节中，利益驱动使得价格越高、折扣越大、药品越好销售。同时，由于药品产大于销，制药企业为从医院更多获得市场份额，往往以高折扣甚至是回扣作为主要营销手段，严重扭曲了医药市场的发展。

2.2 “以技养医”对医务人员的影响

南京医科大学的一项调查表明，有近30%的医生认为自己的付出与报酬不相符，北京市医师协会对近2000名医生的调查表明，72%的医生认为自己的付出和报酬不相符，57%的医生认为待遇太低。而来自中国医师协会的调查则显示，80%多的医护人员认为自己的付出与报酬不相符［1］。以上数据可以看出，医务人员的劳动技术价值在工作中没有得到充分的体现，存在消极情绪。“以技养医”可通过“优劳优得”合理提高医务人员薪酬水平，激励其工作热情和积极性，实现医务人员知识与技术的根本价值。在经济收入提高的同时，医务人员可一心一意提高专业水平，工作环境和条件也将得到大大的改善。如果说“以药养医”促使医生以多开药品来实现“多劳多得”，“以技养医”便能使医务人员以自身的知识和技术来实现“优劳优得”，二者有本质的区别。

2.3 “以技养医”对患者的影响

以上海为例，“以药养医”时期，政府财政补助占医院总收入8%不到，甚至部分大医院只占3%，医疗服务收入占医疗机构业务收入的43%，药品却占50%，成为医院业务收入的主要来源［2］。在“以技养医”时期，增加政府资金补助比例，取消药品加成，以不加剧患者经济负担为前提，根据减少药品加成的多少决定医疗技术服务价格的提高比例，以减轻患者的就医负担。同时，“以技养医”不是单独的个体，更不是单纯的提高医疗技术价格，而是与国家基本药物制度、公立医院改革等政策同步施行，从而确保患者的权益。

2.4 实行“以技养医”的障碍

新医改提出公立医院改革意见的同时也得面临许多改革的障碍。从2012年7月开始，北京和深圳分别开始试点医药分开等改革措施，但效果并不显著。公开资料显示，深圳市目前“药占比”（药品／药品收入+医疗收入）为38%，从远期效果来看，如果“药占比”控制到30%、25%和20%，将节约患者医药费用2.86亿元、6.26亿元和9.23亿元。不过，在此次公布的《方案》当中，对公立医院因取消药品加成而损失的利润，财政投入将花费多少，具体如何补贴，并无详细解读。

如果在药品加成没有成功取消之前实行“以技养医”的政策，将导致本来高涨的医疗费用更高，患者无法得到真正的实惠，不能缓解“看病贵”的问题。另外，公立医院因居于主导地位，全面倚靠政府的支持和投入，缺乏竞争意识。

3 国外“以技养医”模式分析

美国与英国分别作为市场经济主导型和福利型国家代表，两国在针对如何推进和控制医疗技术服务质量、数量等方面分别采取了有效措施。

3.1 美国模式

医生在美国属于自由职业者，医生跟所在医院可以是临时雇佣关系，也可以是长期合作关系。同时，医生有较高的社会地位和丰足的经济收入，如妇产科医生，每小时64.15美元，每年13.343万美元，相当于美国工程师或大学教授的1.5至2倍［3］。

但是，美国医生在享有高薪的同时也面临着棘手的问题：如果诊断错误或者技术方法错误，患者可以提起法律诉讼，如果医生败诉，则必须支付巨额经济赔偿甚至注销医师执照。所以，美国医生必须购买误诊保险费［4］。同时，医疗保险在美国已经成为人人接受的模式。除少部分公立医院由联邦政府全额拨款以外，其他的医院都拥有各种筹资渠道，如教会医院经费来源于慈善机构和教徒捐献，社区医疗机构其经费则由市民自助捐款。美国医院的支付方式大多按病种付费的方式，由保险公司与医院签订合同，如果医生有涉嫌违规的行为，保险公司有权调查和拒绝支付多余费用。

美国的医院极度重视医疗质量。美国医院协会的《医院科室工作手册》是医院进行医疗质量管理的标准，每四年对医院进行一次质量评审，不定期抽查，采取观察和征求患者的意见。同时，重视对医务人员工作效率的检查，在严格的规章制度约束下，为患者制定个体化的治疗、用药方案和膳食营养方案。对平均住院天数、医疗费用、院内感染及死亡率进行严格监控。

3.2 英国模式

英国是世界上第1个实现工业化和社会福利化的国家，医疗卫生服务在整个社会政策框架中占主导地位。英国医生的收入在2000年至2004年期间在欧洲同行中最高，2004年英国医生的平均年收入超过了9.4万英镑。在2004至2005年间，英国社区医生年均纯收入是100170英镑（扣除消费因素后的税前收入），比2003至2004年增长23%。

英国在如何有效确保医务人员医疗技术服务质量方面有全科医生资金持有者制度作为保障。全科医生的报酬由基本工资，按人头支付部分和按服务项目支付部分等构成。其中，占全科医生报酬的60%为按人头支付部分。允许全科医生拥有一定经费（已经扣除当地卫生行政部门支配预算资金）为其患者提供服务，同时允许全科医生保留剩余的经费。在同等条件下，患者自然愿意到服务好且质量不错的医生那里就诊，促进医生之间的竞争，从而提高了医疗服务的质量和效率［5］。

4 实施“以技养医”的建议

在加大政府投入基础上扩展多种筹资渠道。《方案》中第五部分提到，提高医疗技术服务收费方面以增加的政府投入由中央财政给予一定补助，地方财政要按实际情况调整支出结构，切实加大投入为补贴。同时可借鉴美国的模式，采用政府资金和企业资金共同投入的方式，使各公立医院在政府资金投入的基础上扩大筹资渠道，使之多样化，鼓励私营企业的资金投入，以解决当前各医疗机构单纯倚靠政府投入所产生的问题，适当减轻中央和地方政府负担。

建立统一的分级医疗技术服务系统。政府可在降低药品费用的同时分级建立医生技术服务的价格体系。建立全国统一的医疗技术服务价格目录，该目录所有医疗技术价格均由卫生部门经研究制定，从普通医师到专家实行按级别增加收费比率的模式，医生对患者进行技术服务则按照该目录规定收费。使患者就医增加选择权，根据自己的经济情况选择合适的医疗服务。

建立技术创新基金，加大新技术项目收入。重视新技术的研发和运用，建立技术创新基金，鼓励原创创新技术，引进技术的运用，提高诊疗水平。

建立服务费价格体系。《方案》中提出，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。可以借鉴美国的经验，在对各病种统一规定价格的基础上，规定1个病种所需要的服务费用，医生处方按照规定费用结算，让患者能够清楚明白的知道所需要支付的费用。提高的服务费应纳入国家医保范围，以减轻患者经济负担。

建立按病种付费系统。我国由于医疗保险制度发展不完善，医疗资源浪费现象非常严重。可借鉴美国的模式，使保险公司与医院合作，建立按病种付费系统，对患者就医时医生开出的医嘱、处方，包括住院天数制定具体的规定，如果发现医生的行为不符合保险公司的要求，保险公司可以调查甚至停止付费。

加强卫生监督。在“以技养医”逐步进行的同时，对医务人员的技术质量有了更高的要求，新增提价的技术项目更多，可建立相应的规章制度，卫生监督部门定期对医疗机构的医疗质量、患者满意度、技术项目提价的合理性进行监督、抽查和管理，以杜绝个别医疗机构哄抬技术价格，加重患者就医负担。