重症急性胰腺炎的中西医结合治疗

刘振忠，李雅军，刘星雨，张 林

（河北省蔚县人民医院外科，河北蔚县 075700）

重症急性胰腺炎的中西医结合治疗

刘振忠，李雅军，刘星雨，张 林

（河北省蔚县人民医院外科，河北蔚县 075700）

目的探讨重症急性胰腺炎中西医结合治疗及早期手术指征。方法对蔚县人民医院外科2004—2011年收治急性重症胰腺炎患者22例的治疗原则、方法及结果进行回顾。结果随着中西医结合治疗的日益完善和早期手术指征的严格把握，患者急性重症胰腺炎治愈率明显升高。结论中西医结合治疗是重症急性胰腺炎的有效治疗方法，早期手术是治疗腹腔间室综合征的主要手段。

胰腺炎；中西医结合；治疗结果

重症急性胰腺炎迄今仍是一种病死率高、并发症多、治疗棘手的外科急症［1］。我院自2004年以来，在重症急性胰腺炎的手术和非手术治疗方面，尤其在中西医结合治疗方面，取得了明显的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2004年1月—2011年12月共收治重症急性胰腺炎患者22例。全部患者的Ransan预后指标≥3项或急性生理和健康状况评估系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaIuation，APACHEⅡ）评分≥8分，且所有患者均经CT检查［2］，Balthazar CT严重指数（CT severity index，CTSR）7～10分。男性14例，女性8例，年龄32～65岁，平均45岁。

1.2 治疗原则

1.2.1 外科干预的时机和指征［3］：①暴发性胰腺炎早期虽经非手术治疗，但脏器功能仍出现难以缓解的进行性损害或腹内高压及腹腔间室综合征，应急诊手术；②胆源性胰腺炎有胆道梗阻者行急诊手

术，无胆道梗阻者出院前行胆囊切除术；③在非手术治疗过程中，出现胰腺坏死感染、胰周脓肿等感染并发症，应及时手术；④无菌性坏死或胰腺假性囊肿，如病灶≥6cm（3个月以后），或出现感染症状，或消化道症状，或全身性反应症状，则应行外科手术干预。

1.2.2 中西医结合非手术治疗的主要方法：①中医药主要采用益气补阴方法，通常采用生脉注射液（20～60mL/d，疗程7～14d）、黄芪注射液等。②抑制胰腺分泌，改善胰腺微循环，减轻全身炎症反应。除善宁、低分子右旋糖苷和皮质激素类药物外，中医药采用活血化瘀、清热解毒的方法，常用丹参注射液。③尽快解除肠麻痹，启动肠功能，增强肠蠕动和控制肠道细菌易位和胰周感染，除新斯的明外，最常用的是中医的通里攻下法，如生大黄粉、清胰陷胸汤（大黄、芒硝，甘遂、柴胡、黄苓、木香、胡连、川楝、元胡）、腹部外敷消肿散（芙蓉吐、大黄、黄苓、黄连、黄柏、泽兰、冰片）、清胰承气汤（柴胡、黄苓、川楝、元胡、枳实、厚扑、大黄）等，同时，观察腹部体征变化，除密切观察腹膜炎体征外，重点观察肠鸣及大便情况，每日大便3～4次为宜。④监测呼吸功能和肾功能，持续监测血氧饱和度和定时检测血气及肾功能。在循环血容量稳定的情况下，对肌酐和尿素氮升高者，适当给予利尿处理。发现少尿或肌酐和尿素氮严重升高，及时予以透析。⑤每日或隔日查电解质、血常规、淀粉酶，酌情复查肝功能，重点监测血糖及血脂［4］。

2 结果

循环紊乱在重症急胰腺炎在发病初期最为多见，3d内以休克为主的并发症发生率较高；病程第3～14天则以全身性炎症反应为主要表现，并发症以重要器官功能障碍为主，尤其以呼吸功能和肾功能障碍常见；病程第14天以后的严重并发症以胰周感染及全身性感染多见，由感染导致的重要器官功能障碍也是病程后期的主要并发症。

本组并发症发生率45.4％（10/22），其中并发休克4例，并发腹腔间室综合征3例，并发呼吸功能衰竭1例，并发肾衰竭1例，多器官功能衰竭1例。病死3例（13.6％），治愈17例（77.3％）；好转2例（9.1％）。早期行手术及中西医结合治疗11例，治愈9例，好转2例。

3 讨论

3.1 重症急性胰腺炎并发症的特点：由于严重的腹膜后炎症导致大量渗出、肠麻痹等致体内液体转移以及呕吐，就医延误导致的缺水及未及时或不足量的液体治疗，发病初期患者常存在血容量不足和血压不稳定等循环紊乱的现象，休克及腹腔间室综合征是主要和最常见的并发症。随病程的进展，胰腺和胰周出血坏死导致持续的、过度的全身炎症反应，而损伤肺、肾、肠道等重要器官，发生呼吸功能障碍、肾功能障碍和肠衰竭等并发症，这些并发症通常发生在全身炎症反应最严重的时期［5］，即发病后4～10d，本组3例在发病72h内发生。胰腺和腹膜后胰周的重症炎症及炎症中产生的细胞因子同时导致胃肠道麻痹和衰竭，肠道细菌易位和胰周感染发生的可能性在发病后2～3周达到高峰，并可能由于感染再次导致过度的全身炎症反应和重要器官损害和功能障碍。

3.2 病死率下降的原因：将中西医结合治疗和早期手术治疗放在重要位置，加大了早期扩容、抗休克治疗的力度，早期手术可以为腹腔内、小网膜囊内和腹膜后侵犯减压并放置引流，改善血液流变学和胰腺微循环以减轻胰腺和胰周坏死程度和防止肠道细菌易位，发展并确定了针对性的中医益活清下疗法，严格早期手术指征，使这一阶段的休克、腹腔间室综合征、重要器官功能障碍和感染的发生率以及病死率明显下降。

3.3 中西医结合治疗的作用和手术的指征：中医益活清下疗法，一方面可以减轻局部和全身的炎症反应，从而降低重要器官功能障碍的发生率；另一方面有激活和恢复肠道功能和减少肠道细菌易位的作用。

手术指征：疾病早期及过程中出现的感染、腹腔间室综合征、局部的坏死性肠瘘、严重的胰周出血等并发症。对于出现的早期非局限性感染，可以加强抗感染措施和采用穿刺引流治疗。对于非手术治疗难以控制和改善全身炎症状态和腹腔间室综合征的个别病例，尽可能考虑早期手术。切记过分依赖非手术治疗，我们也有过这方面的教训。

外科干预时机和指征：①暴发性胰腺炎早期虽经非手术治疗，但脏器功能仍出现难以缓解的进行性损害或腹内高压腹腔间室综合征，应急诊手术；②胆源性胰腺炎有胆道梗阻者行急诊手术，或经内镜下Oddi括约肌切开取石并放置支架或鼻胆管行胆道引流，无胆道梗阻者后期行胆囊切除术；③在非手术治疗过程中，出现胰腺坏死感染、胰周脓肿等感染并发症，应及时中转手术；④无菌性坏死或胰腺假性囊肿，如病灶≥6cm（3个月以后），或出现感染症状，或消化道压迫症状，或全身性反应症状，则应行外科干预。

手术、特别是早期手术的作用被一些创伤性较轻的技术取代，如穿刺置管引流、腹腔镜置管引流及灌洗等。手术治疗主要限于疾病后期感染、局部其他并发症的治疗和个别特殊患者的早期干预治疗，如中西医结合非手术治疗后病情并无缓解，且迅速加重的患者和非手术治疗不能缓解腹腔间室综合征的患者。

［1］ 孙备，周昊昕，姜洪池.重症急性胰腺炎临床路径探讨［J］.中国实用外科杂志，2011，31（1）：13-17.

［2］ 孙加奎，李维勤，王中秋，等.重症急性胰腺炎合并腹腔间室综合征CT特征分析［J］.中国实用外科杂志，2011，31（9）：816-819.

［3］ 孙备，周昊昕，李军，等.重症急性胰腺炎外科综合治疗的经验总结［J］.中华外科杂志，2010，48（9）：1383-1386.

［4］ 中华医学会消化病学分会胰腺病学组.重症急性胰腺炎内科规范治疗建议［J］.中华消化杂志，2009，29（2）：75-77.

［5］ 刘大为.中国重症医学30年发展之路［J］.中国实用内科杂志，2011，31（11）：835-837.

（本文编辑：刘斯静）

R576.1

B

1007-3205（2013）01-0066-03

2012-02-22；

2012-04-17

刘振忠（1955-），男，河北阳原人，河北省蔚县人民医院副主任医师，从事肝胆外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.01.027