严重创伤致失血性休克患者手术的麻醉处理

孙保民，张 宁，袁矿生，师玉贤，王德花，殷风华

（冀中能源峰峰集团总医院麻醉科，河北邯郸 056200）

严重创伤致失血性休克患者手术的麻醉处理

孙保民，张 宁，袁矿生，师玉贤，王德花，殷风华

（冀中能源峰峰集团总医院麻醉科，河北邯郸 056200）

休克性，创伤；外科手术；麻醉

严重创伤致失血性休克患者手术麻醉安全问题是麻醉医生经常遇到的现实挑战，患者如得不到及时有效的治疗，病死率极高。随着医疗科技的快速发展及临床经验的积累，对于这类患者的麻醉处置能力有了大幅提高。总结分析我院2010年以来该类手术麻醉处理90例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：90例患者均为男性，年龄20～55岁，平均43岁，体质量58～80kg，外伤中包括脾破裂（27例）、肝破裂（11例）、单侧肾破裂（14例）、脾破裂复合单侧肾破裂（8例）、脾破裂复合肝破裂（6例）及双下肢毁灭伤（24例）。实施手术为脾切除、肾切除、肝叶切除或修补、下肢骨折固定或截肢。术前患者已有严重程度的失血休克表现，呼吸急促（呼吸频率20～30次/min）、低血压（收缩压9.3～12.0kPa）、心率110次/min以上、四肢厥冷、烦躁、表情淡漠等。询问病史及多科会诊排除心脏疾患、脑损伤、肺损伤、血气胸、脊髓损伤，经初步治疗，血红蛋白浓度＞90g/L积极进行手术。手术时间2～4h，围术期失血量2 000～3 500mL，输血输液量在4 000～6 000mL，其中输血量在1 600～3 000mL。

1.2 方法：患者入手术室，连接多功能监护仪，监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度（pulse oximeter saturation，SpO2），在开放外周静脉同时行颈内静脉穿刺置入双腔静脉导管，便于测中心静脉压及输血输液，桡动脉穿刺有创测压，粘贴脑电双频指数（bispectral idex，BIS）电极，监测BIS值。面罩吸入浓度100％、4L/min流量的氧气，监测呼气末二氧化碳分压（end tidal carbon dioxide，PETCO2），患者麻醉诱导前中心静脉压均在0.5kPa以下，快速输入温暖的乳酸林格溶液、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（万汶，放入37℃恒温箱的备用液体）和红细胞悬液适当扩容，中心静脉压超过0.5kPa后开始麻醉诱导，静脉给予咪达唑仑3～4mg、顺阿曲库胺0.2mg/kg、依托咪脂0.15～0.20mg/kg、芬太尼150～200μg，BIS值降至60左右时行气管插管，麻醉机控制呼吸，氧流量减至2L/min，设定潮气量7mL/kg，呼吸频率12～14次/min，予以适当的过度通气。静脉给予甲基泼尼松龙40mg，术中微量泵以8～15mL/h速度输入异丙酚（4g/L）与瑞芬太尼（10mg/L）混合液，吸入1.0％～1.5％异氟烷维持麻醉，间断追加顺阿曲库胺，控制患者收缩压12.0～13.3kPa、BIS值40～60，PETCO2在4.6kPa左右。当血压升高和BIS值＞60时要加深麻醉，加快麻醉药输注速度或增加吸入异氟烷的浓度，单次给入芬太尼30～50μg；BIS值＜40和（或）血压＜12.0kPa时要减浅麻醉，加快输血输液速度或使用血管活性药物间羟胺、苯肾上腺素。术中至少做2次血气分析，根据测得值补充红细胞悬液、碳酸氢钠溶液，以维持血红蛋白浓度，pH值接近7.40，根据术中出血量、尿量、中心静脉压决定输注红细胞悬液、血浆、晶体

和胶体液量。术毕静脉滴注托烷司琼5mg防止呕吐，呋塞米20mg或20％甘露醇250mL以脱水利尿，可给予盐酸哌替啶30～40mg以减少苏醒期寒战发生。待患者自主呼吸潮气量＞400mL，呼吸频率＞12次/min，吸空气SpO2不低于90％，吞咽咳嗽反射恢复，BIS值＞90时拔除气管导管，中心静脉压达0.8～1.2kPa，血红蛋白浓度不低于70g/L的患者可送普通病房，若患者呼吸、循环功能不稳定则需进麻醉苏醒室进一步治疗。

2 结果

本组患者围手术期呼吸、循环虽然波动较大，但都安全完成了手术，没有出现严重的并发症如肺水肿、心功能衰竭、呼吸窘迫综合征、弥漫性血管内凝血甚至死亡患者。其中有4例麻醉中BIS值20～40患者出现苏醒延迟，苏醒时间超过2h，考虑与患者低体温致低温麻醉有关。

3 讨论

创伤失血性休克患者的麻醉原则是要了解严重创伤的特点和病理生理变化，掌握气道和循环处理措施，选择合适的麻醉方法和药物，预防和治疗术中和术后并发症［1］。由于这类患者需要大量溶液复苏，术前应选择大口径静脉留置针，进行必要的深静脉置管。

针对严重创伤患者，景亮［2］分析国内外资料后提出损伤控制性复苏，由于这类患者易出现致命三联征（凝血障碍、低温、代谢性酸中毒），在出血未能有效控制前，不宜积极应用液体容量复苏，允许收缩压为12kPa的低血压，以减少失血量；在手术治疗时，强调使用血液制品进行容量复苏可减少凝血障碍的发生；补充一定量新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）可维持机体凝血功能正常，当输血量超过血容量的40％时加输400～1 200mL FFP，只有输血量超过血容量的60％时才考虑补充血小板。FFP含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子，可用于补充治疗凝血因子缺乏，大量输血及补充血小板后仍然继续渗血的患者，纤维蛋白原缺乏患者也可采用FFP。FFP需加温至37℃后再输注，很适合失血性休克患者应用。

由于麻醉可抑制患者的体温调节，降低体温阈值和减少皮肤血管收缩，加之肌肉松弛剂抑制寒战反应，围手术期患者体温往往下降，而机体中心体温下降，体循环阻力明显增高，心排量进一步降低，氧代谢紊乱更加复杂，使休克病程更快进展至失代偿期，并增加短期病死率［3］。所以，围术期特别要加强保温措施，提高室温（手术室温度＞22℃），输入温暖液体，缩短手术时间，温盐水冲洗腹腔，使用药物控制苏醒期患者的寒战等。

检测中心静脉压、血气分析、血常规和凝血机能指标（有出血倾向时要检测），可指导术中容量的补充，调整电解质和酸碱平衡，从而维持内环境稳定。在输血量超过2 000mL时补充0.5～1.0g氯化钙，以减少因大量输注库存血可能引发的枸橼酸中毒及高血钾。

依托咪酯起效快，对呼吸和循环影响轻微，对于休克患者的麻醉诱导安全，血流动力学平稳［4］，术中维持应用的异丙酚、瑞芬太尼、芬太尼、异氟烷有很强的镇静、镇痛作用，它们对呼吸循环功能抑制轻微，作用时间短，便于调控，顺阿曲库胺的代谢不依赖患者肝、肾功能状态，很少引起组胺释放。在监测患者基本生命体征如呼吸、血压、心率、术中尿量、PETCO2、SpO2以外，BIS值反映患者镇静状态，对于个体化用药具有一定的指导作用，BIS值70左右为轻度催眠，40～60为中度催眠，40以下为深度催眠，患者存在个体差异，本组4例患者需要较低的药物剂量，加上外科手术刺激强度不同，麻醉深度要随时调整，其间维持患者在中度催眠状态既能避免术中知晓，又一定程度上防止麻醉过深造成的呼吸、循环不稳定。糖皮质激素可广泛抑制炎症反应，降低肺泡和毛细血管通透性，糖皮质激素可降低肺泡上皮的凋亡，从而抑制急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征血管外肺水肿的发生。术毕适当的脱水利尿，可减少主要脏器如脑、肺水肿的发生，促进体内药物代谢，利于患者恢复。间断给予血管活性药物间强胺0.25～0.5mg/次可升高血压同时反射性降低心率，必要时重复给入或静脉滴注0.1％间羟胺+0.2％多巴胺混合液以维持血压、强心、改善肾血流。

总之，满意的循环容量和适宜的麻醉镇痛，可对抗创伤可能引起的多种损害，保证组织灌注及器官功能正常，从而为救治重症患者创造必要条件。

［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：1327.

［2］ 景亮.严重创伤患者宜实施损伤控制性复苏［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2011，32（5）：513-515.

［3］ 余莉，张成，张雪峰，等.低温暴露对失血性休克血流动力学和氧动力学的影响［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2011，32（5）：541-545.

［4］ 周金锋，王朋，类维富.依托咪酯用于腹部手术患者全身麻醉的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2011，27（4）：385-386.

（本文编辑：赵丽洁）

R541.64

B

1007-3205（2013）01-104-02

2012-02-21；

2012-03-26

孙保民（1972-），男，河北邯郸人，冀中能源峰峰集团总医院主治医师，医学学士，从事临床麻醉研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.01.045