压迫性视神经病变158例临床特点分析

张 蔚，李惠玲

(天津市环湖医院，天津300060)

压迫性视神经病变是由眶内或颅内肿瘤或转移癌直接压迫或浸润所致。由于原发病变不在眼部，而患者常因视物模糊首诊于眼科，故应引起眼科医生重视，避免误诊及漏诊。本研究对158例压迫性视神经病变的非眼科病患者的临床特点进行回顾性分析。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择我院2012年1～12月确诊为压迫性视神经病变的非眼科病患者158例，男72例、女86例，年龄21～87岁、平均43．3岁，右眼39例、左眼27例、双眼92例。

1．2 方法

1．2．1 检查方法 ①视力检查:使用国际标准视力表矫正视力，最佳矫正视力＜0．01时用指数、手动、光感表示。②视野检查:使用HumphreyⅡ型-750全自动视野分析仪(德国Zeiss公司)中心24-2程序，采用SITA快速测试策略进行静态阈值视野检查，检测时对每例患者进行屈光矫正。③眼底检查:使用VISUCAM PRO NM型免散瞳彩色数码眼底照相机(德国Zeiss公司)，拍摄免散瞳45°眼底后极部彩色照片和以黄斑为中心的单视野眼底像。④图形翻转视觉诱发电位(PRVEP)检查:采用keypoint型诱发电位仪(美国Medtronic公司)，在屏蔽暗室内进行检查。采用原机配置的黑白方格图形翻转刺激器，刺激频率为 1．5 Hz，放大器频率为 0．5～200 Hz，灵敏度为5μV/cm，分析时间为400 ms，平均叠加200次，刺激器屏幕与眼的距离为100 cm，刺激器屏幕空间频率1．43周/度。左右单侧眼分别进行检查，重复2次以上至波形可靠为止。

1．2．2 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件，率的比较应用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 原发病 158例患者中，来自神经外科148例，其中颅内占位性病变122例，占所有患者的77．2%(垂体瘤65例、颅咽管瘤16例、鞍结节脑膜瘤10例、脑室肿瘤2例、额叶肿瘤8例、颞叶肿瘤9例、顶叶肿瘤5例、枕叶肿瘤7例)，颅内血管性病变26例，占所有患者的16．5%(动脉瘤19例、大脑前动脉或颈内动脉硬化7例);来自耳鼻喉科10例，均为鼻窦囊肿，占所有患者的6．3%(蝶窦囊肿4例、后组筛窦囊肿6例)

2．2 眼科症状及体征 ①视力下降:有视力下降主诉者124例(78．5%)，视力受损208眼。其中矫正视力黑朦4眼、光感8眼、手动15眼、指数35眼、0．01≤VA ＜0．3 55 眼，0．3≤VA ＜0．8 91 眼。②视野缺损:进行视野检查者113例(VA＜0．1者因视力过低，未进行视野检查)，检出视野缺损82例(72．6%)，视野异常152眼。其中中心或旁中心暗点12眼，生理盲点扩大20眼，象限性视野缺损32眼，偏盲64眼，偏盲且视野缺损向对侧扩大16眼，不典型视野缺损8眼。③眼底改变:患者均进行眼底检查，检出视盘水肿16例(10．1%)，视盘色淡59例(37．3%)，视神经萎缩 21 例(13．3%)。④PRVEP检查:行PRVEP检查105例(210眼)，检出P100波潜伏期异常178眼(84．8%)，视力及视野检查异常146眼(69．5%)。二者比较差异具有统计学意义(χ2=13．8，P ＜ 0．05)。⑤其他:伴复视、眼球运动障碍33例(20．9%)，相对性传入性瞳孔障碍患者32 例(20．3%)。

2．3 误诊与确诊情况 158例患者中，以眼科症状为首发症状而首诊于眼科者67例(占42．4%)，其中21例(31．3%)曾被误诊为前部缺血性视神经病变、视神经炎、球后视神经炎、正常眼压性青光眼及视神经萎缩等。所有患者经头颅CT或MRI确诊颅内及鼻窦占位132例，经MRA或DSA确诊颅内动脉瘤19例、大脑前动脉或颈内动脉硬化7例。

3 讨论

压迫性视神经病变为视路受压所致，病位主要涉及颅脑和鼻窦，主要临床特征为单侧进行性和无痛性隐匿性视力减退伴视野缺损。本研究中，主诉视力下降者占78．5%，视野缺损者占72．6%，眼底检查视盘异常者占60．7%，表明压迫性视神经病变对视神经功能的损害是广泛而严重的。本研究显示，42．4%的压迫性视神经病变患者首诊于眼科，其中31．3%的患者曾被误诊、漏诊。因此，眼科医生应熟悉压迫性视神经损伤的相关知识，及时采取合理检查，以明确诊断。

本研究显示，颅内占位性病变是压迫性视神经病变的首要病因，病变部位以鞍区为主，包括垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等。垂体瘤是颅内常见的良性肿瘤［1］，肿瘤可直接压迫视交叉或影响视交叉腹面中央区的血液供应，患者早期即可出现视功能障碍而首诊于眼科。垂体瘤视野损害具有以中线为界的特点［2］，顺序通常是颞上、颞下、鼻下和鼻上，最终视交叉的全部神经纤维受损，导致双眼全盲［3］。因此，视野检查对垂体肿瘤有重要的定位诊断意义［4，5］。颅咽管瘤多见于儿童和青少年，视野缺损因肿瘤位置和生长方向不同变异很大，不如垂体瘤典型。鞍结节脑膜瘤位于颅底中线部位，毗邻视神经、下丘脑、颈内动脉及海绵窦［6］，患者多以不同程度的视力障碍为首发症状，视野多为双颞侧偏盲或单眼失明，眼底可查见Foster-Kennedy综合征，头痛多在视野障碍之后发生。

本研究还发现，颅内血管性病变也是造成压迫性视神经病变的重要因素。其中颅内动脉瘤19例，分别发生于颈内动脉、前交通动脉及后交通动脉，动脉瘤压迫视交叉引起视力下降及不典型颞侧偏盲。颅内动脉瘤的潜在危险是破裂引起的颅内出血，主要表现为蛛网膜下腔出血［7］。当未出现神经系统体征时，患者常因上睑下垂、视力下降及复视等原因首诊于眼科［8］。眼科医生多会考虑到颅内占位的可能，建议行CT、MRI检查。而普通CT或MRI对颅内动脉瘤诊断价值不大，客观上增加了误诊和漏诊率［9］。DSA检查是目前诊断颅内动脉瘤的金标准。本研究19例颅内动脉瘤均经MRA或DSA检查确诊，为患者争取了治疗时机，挽救了视功能，并避免了蛛网膜下腔出血的危险。

本研究中，鼻窦囊肿造成的压迫性视神经病变占6．3%。蝶窦、筛窦与眼眶、颅底在解剖结构上存在细微而复杂的毗邻关系［10］。蝶窦紧邻眶尖和视神经，且骨壁菲薄，尤其是眶内侧壁，且存在骨间隙、缺损或骨髓小腔。据报道，大多数视神经管内侧壁不完整甚至存在缺损，因此后组筛窦和蝶窦实际上是与视神经管相通的［11，12］。因此，蝶筛窦病变可以累及眶内侧壁，并通过这些骨间隙或缺损直接累及视神经和眶尖，从而引起鼻源性颅眼部损害。

本研究中，部分患者视力及视野检查未见明显异常，而P100波潜伏期明显延长，表明视神经功能已有损害。表明在视路的某些部位受损时，PRVEP变化早于视力、视野的改变。对仅有视物模糊主诉，而视力、视野、眼底尚正常的患者，应及时行PRVEP检查。

综上所述，对于不明原因的单眼视力下降、视野缺损、视盘水肿等，应考虑压迫性视神经病变的可能，并及时行颅脑及鼻部的相关检查，避免误诊、漏诊。

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