亚临床甲状腺功能减退加重冠心病危险性的相关研究

天津市第二医院（300141）李颖

亚临床甲状腺功能减退（SH）又称轻度甲状腺功能减退，是指无症状或症状轻微、血清甲状腺激素水平正常、仅促甲状腺激素（TSH）水平升高的临床状态。亚临床甲状腺功能减退（SH）可隐蔽与持续地造成血脂、血小板及C反应蛋白的异常，血管内皮细胞功能紊乱及心肌细胞收缩能力损害而导致靶组织及靶器官损害，特别是在老年冠心病患者中SH呈高发病性。甲状腺激素替代治疗对于SH患者的作用不容忽视。据相关的研究和调查发现，在60岁以上妇女中可达20%，65岁以上的男性患病率与女性接近[1]。

甲减的甲状腺功能在演变过程中大致经历三个阶段：①亚临床甲减阶段：血清TSH轻度增高，FT4正常，T3正常或轻度增高；②轻度临床甲减阶段：血清TSH中度增高，FT4减低，T3正常；③重度临床甲减阶段：血清TSH显著增高，FT4减低，T3减低。在SH患者中，每年约有2%～5%的进展为显性甲减[2]，显性甲减通常指血清FT4水平降低伴有TSH浓度升高，一些有甲减症状，但血清TSH大于10mIU/L，而FT4在正常低值的患者也归类为显性甲减。

促进SH发展为临床甲减的主要因素有两个：血清TSH水平和甲状腺自身抗体滴度（主要指甲状腺过氧化物抗体），两个因素有叠加作用。血清TSH水平越高、甲状腺自身抗体的滴度越高，越容易发展为临床甲减。SH是动脉粥样硬化的元凶，为阐述两者发病的相关性，笔者现将SH与冠心病的发生及发展的相关性进行详细阐述。

1 SH与冠心病危险因素的相关性

1.1 SH与血小板参数（MPV）的相关性 MPV是评价血小板功能和活性的标志。血小板分布度（PDW）是血小板体积差异程度的一个参数，血小板活化及聚集是冠心病主要的病理生理过程，平均MPV是冠心病的一个新的独立危险因素。Yilmaz等研究显示[3]，除血小板计数、血浆三酰甘油（TG）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）外的其他代谢参数水平均相似（P＞0.05），SH组血浆TG水平和MPV显著高于对照组，而HDL-C水平显著低于对照组（P＜0.05），MPV值与抗甲状腺过氧化物酶抗体水平呈显著相关性。当SH患者的甲状腺功能恢复正常后，其MPV值有所下降，但仍高于对照组。Erikci等研究报道[4]，SH组MPV和血小板分布宽度明显高于对照组，SH组的甲状腺过氧化物酶抗体水平与MPV水平呈正相关。

1.2 SH和血压的相关性 Duan等研究显示[5]，SH组、亚甲状腺功能亢进（甲亢）组的收缩压、舒张压、脉压和甲状腺功能（甲功）正常组之间差异无统计学意义。Adrees等研究发现[6]，SH组收缩压、舒张压水平明显高于甲功正常组，并且经过LT4治疗后，SH组的血压均下降至与正常组相当。当血压增高时，血流对血管壁的冲击力增大，致使动脉内膜过度伸张而导致血管内膜损伤、内膜纤维增生导致冠状动脉粥样硬化形成，从而促进冠心病的发生。Wlash等对2033例17～81岁的人员进行了研究也显示[7]，与甲状腺功能正常的人群相比，亚临床甲减患者在收缩压与舒张压方面无差异。

1.3 SH与血脂的相关性 SH与内皮功能障碍、动脉粥样硬化、心肌梗死有关，血脂异常在其间扮演了重要角色。

有研究认为，SH常伴有血清中致动脉粥样硬化脂质的改变，表现在总胆固醇（Tc）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、TG、脂蛋白（a）增高及HDL-C降低。Toruner等研究发现[8]，SH患者无论促甲状腺激素（TSH）≥l0mIU/mL，还是TSH＜10mIU/mL（P＞0.05），SH组血浆Tc、LDL-C和TG均明显高于对照组。

Ganotakis等研究结果显示[9]，在老年患者中，SH患者存在TC、LDL升高，HDL降低，TG水平较对照组略有升高，但差异无显著性。经甲状腺素替代治疗后，脂蛋白LDL、HDL均有明显改善，血TG水平亦有明显变化，且甲状腺素替代治疗是有效的。在亚临床甲减患者中，不能单根据TSH水平决定处理方案，而应重视临床综合情况。

1.3.1 血清TSH介于7.0～10.0mIU/mL间的亚临床甲减患者，专家小组不主张进行常规LT4治疗，而应每6～12个月随访检查甲状腺功能。对于已经出现甲减相关症状的患者，可由临床医生和患者共同决定，在监测甲状腺功能的情况下，试用LT4数月，以改善甲减症状。

1.3.2 血TSH高于10mIU/mL亚临床甲减患者与TSH水平较低的患者相比，此类患者进展为显性甲减的比例为5，应进行LT4治疗，以防止其进展为显性甲减。本研究发现，替代治疗前后TSH高于10mIU/L的SH患者症状缓解率明显高于TSH小于10mIU/L的SH患者。

1.3.3 已治疗的显性甲减患者出现亚临床甲减：若已接受LT4治疗的显性甲减患者出现亚临床甲减，应调整LT4剂量，将TSH降至参考范围内。鉴于TSH在参考值范围的高值部分时，患者经常仍有甲减症状，因此应将TSH降至参考值范围的低值部分，甲状腺素替代治疗可以显著改善SH患者的血脂水平，尤其是可以明显减少LDL-C和Lp（a）的水平。

1.4 SH与CRP（C反应蛋白）的相关性 涂燕平等研究发现[10]，SH组患者C反应蛋白及尿微量蛋白均高于对照组。CRP是冠心病发生发展过程中的重要相关指标，反映了血管壁的炎症程度，进而造成血管内皮的脂质沉着，是冠状血管动脉硬化的基础。

1.5 SH与血管内皮功能的相关性 研究发现[11]，SH组内皮细胞数目较甲状腺功能正常组显著减少（P＜0.001）。SH可以通过促使内皮功能紊乱而参与心血管疾病的发生发展过程，经LT4替代治疗后，内皮功能紊乱得以明显改善，而TSH水平与内皮依赖性血管舒张功能呈负相关。

2 SH与心功能

心肌是甲状腺激素作用的主要靶器官。SH可以通过抑制心肌细胞肌质网的钙泵活性来直接损害心脏舒张功能，使左室舒张速度减慢，运动时可以严重影响心室的充盈，从而导致左室收缩功能紊乱。SH使血管反应性改变，运动时不能适当的降低全身血管阻力，也是导致心脏收缩功能受损的原因。

3 SH与冠心病的相关临床研究

SH是动脉粥样硬化和心肌梗死的独立危险因素，SH和具有较高水平TSH（＞10mIU/L）人群的心血管事件和心血管死亡危险增加。研究发现[12][13]，SH患者术后心房纤颤发生率高于甲状腺功能正常患者，SH是冠心病多支病变的危险因素之一。

4 SH的发现及治疗在冠心病预防和治疗的意义

SH可以从多方面加速动脉粥样硬化的形成与发展，并可损害心脏的收缩、舒张功能，进而促进心血管事件的发生，但以上病理性改变的可逆性又是SH的另一大特点。亚临床甲减是否是心血管事件的危险因素还有待更多的、随机的、前瞻性的大规模临床研究来证实，从而提供更多的证据来指导临床预防、治疗和筛查SH，更科学的为广大临床医师进行针对性的预防与治疗SH提供有力的依据。

综上所述，亚临床甲状腺功能减退在冠心病的发生与发展过程中起着重要作用，已经有诸多相关证据证明，但对于其是否是心血管事件的危险性还有待进一步的临床研究以证明。