颈部淋巴结结核的CT表现和鉴别诊断

2013-04-07王红昆

河北医科大学学报 2013年4期

关键词：环状结核结核病

李辉，王红昆

（河北省晋州市人民医院CT室，河北石家庄052260）

颈部淋巴结结核的CT表现和鉴别诊断

李辉，王红昆

（河北省晋州市人民医院CT室，河北石家庄052260）

目的探讨颈部淋巴结结核的CT特征性表现和鉴别诊断，提高诊断本病的准确率。方法对经病理证实的36例淋巴结结核进行回顾性分析。结果根据病理表现，颈部淋巴结结核的CT表现分4型：Ⅰ型，结核结节及肉芽肿形成4例；Ⅱ型，淋巴结干酪样坏死14例；Ⅲ型，淋巴结包膜坏死16例；Ⅳ，淋巴结干酪样破溃并向周围侵犯2例。结论CT能比较准确地反映颈部淋巴结结核的病理学变化，在颈部淋巴结结核的诊断方面有着重要价值。

结核；淋巴结；体层摄影术，X线计算机

近年来，结核病发病率有回升趋势，淋巴结结核（尤其是颈部淋巴结结核）日渐增多，其发病年龄趋于年轻化。颈部淋巴结作为肺外结核常见的感染部位，影像学表现相互重叠，增加了颈部淋巴结结核诊断的难度。本文对经病理证实的36例颈部淋巴结结核进行回顾性分析，探讨颈部淋巴结结核的CT特征性表现，以提高其诊断及鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2008—2010年在我院经病理学证实的颈部淋巴结结核36例，男性9例，女性27例，年龄15～69岁，平均29岁。均无明显结核病接触史及身体其他部位的结核病史。临床表现为颈部单侧或双侧无痛性肿块或形成窦道破溃流脓，偶有低热。

1.2 扫描技术：应用GE多排螺旋CT扫描仪扫描，扫描范围自颅底至上纵隔平面，层厚3 mm，电压120kV，管电流250mA。先平扫，再进行增强扫描，高压注射器经肘前静脉注入对比剂碘海醇（300mgI/mL）1.5mL/kg，注射速率3mL/s，延迟30s，部分于3min再行延时扫描。

1.3 图像评价：由2名经验丰富的放射医师共同阅片，评价病变的部位、形态、密度、强化特点、有无钙化及坏死等。病变定位采用国际通用的颈部淋巴结七分区标准法［1］。以淋巴结短径≥10mm定为淋巴结肿大。当淋巴结出现融合时，以淋巴结环状强化边缘区分统计淋巴结数量及大小。

2 结果

2.1 病变部位：36例患者中，病变位于双侧者2例（5.6％）累及上纵隔淋巴结（Ⅶ区），单侧者34例（94.4％）累及单组淋巴结，其中病变累及颈内静脉链上组淋巴结（Ⅱ区）2例（5.6％），颈内静脉链中组淋巴结（Ⅲ区）8例（22.2％），颈内静脉链下组淋巴结（Ⅳ区）13例（36.1％），颈后三角区淋巴结（Ⅴ区）11例（30.0％），颌下及颏下淋巴结（Ⅰ区）与中央区淋巴结（Ⅵ区）均为0例。可见颈部淋巴结结核好发于单侧，其中以颈静脉链下、中组及颈后三角组为好发部位。

2.2 病变密度及增强表现：平扫病变淋巴结密度均匀6例，密度均匀和不均匀淋巴结同时存在9例，密度不均匀21例，伴有小斑块状钙化l例。增强强化分为4型（1型均匀强化，2型薄环状强化，3型花环状强化，4型不均匀强化），呈单一类型强化7例，2种或2种以上强化类型同时存在29例，以环状分隔样强化及融合多环状强化最具特征。

3 讨论

CT具有较高的密度与空间分辨率，能清晰地显示淋巴结各个分区，确定有无肿大淋巴结，能以较好的强化质量来评估颈部肿大淋巴结的内部结构及周边形态改变。并能反映颈部淋巴结结核的病理改变，为颈部淋巴结的定性诊断和鉴别诊断提供可靠依据。

3.1 颈部淋巴结结核概况：在结核患者中，肺外结核占5％～30％，淋巴结结核在肺外结核中多见，体表任何深部的淋巴结均可发生结核病，其中以颈部淋巴结结核最为多见，占淋巴系统结核病的80％～90％。颈部淋巴结结核多见于青壮年，以女性多见［2］。本组病例平均年龄29岁，男女比例为1∶1.3。

3.2 颈部淋巴结结核病理学分型及其CT表现：颈部淋巴结结核按照病理学特征可分为4型。Ⅰ型为结节肉芽肿型，起病缓慢，一侧或双侧有一至数个淋巴结肿大，质硬，散在可活动，无粘连，其内无坏死，CT平扫呈均匀软组织密度影，呈均匀一致强化。Ⅱ型为包膜坏死型，受累淋巴结干酪样坏死，与周围无粘连，CT扫描呈病变中心低密度，增强呈环状强化，其周围脂肪间隙尚能分辨。Ⅲ型为浸润型，有明显的淋巴结周围炎，与周围组织有粘连，移动受限。平扫表现为多发中心低密度区，增强后呈边缘环状强化，周围脂肪间隙消失。Ⅳ型为脓肿型，肿大的淋巴结中心软化，病变互相融合成较大的低密度区，淋巴结正常结构消失，周围脂肪间隙消失，呈边缘厚且不规则的环状强化。脓肿穿破或切开引流，创口经久不愈形成窦道。上述各型常混合存在，结核性淋巴结增大在增强后的密度改变具有一定的特征性，环状分隔样强化及融合多环状强化有助于淋巴结结核的诊断［3］。

3.3 颈部淋巴结结核的鉴别诊断：要诊断颈部淋巴结结核，首先要发现病变的淋巴结。有关文献的诊断标准以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区肿大淋巴结直径≥15mm，其他区域直径≥lOmm为诊断颈部淋巴结肿大的标准［4］。此外，淋巴结的密度是否均匀也是判断淋巴结病变的可靠指标［5］，因为正常淋巴结呈均匀的软组织密度，因此发现淋巴结密度不均匀，不论其大小都要考虑为病变，但应注意区别正常的淋巴结肿大、既往炎症或放疗后的淋巴结。

颈部淋巴结结核需与其他淋巴结病变如淋巴结炎、淋巴瘤、转移癌及颈部其他常见的肿块鉴别。结合有关文献［6－9］鉴别要点如下。①颈部淋巴结炎，患者有发热和局部红肿热痛等临床症状。以Ⅰ区为好发部位，受累淋巴结多为椭圆形，直径0.5～1.0cm，密度均匀，边界清楚，质地柔软，常多发，周围脂肪间隙模糊。急性淋巴结炎呈现环状、均匀强化，壁厚，无明显壁结节和钙化。慢性淋巴结炎一般无淋巴结坏死，经抗炎后肿大淋巴结可恢复正常。这些均易与淋巴结结核鉴别。②转移性淋巴结，转移性淋巴结患者多年龄较大，有原发肿瘤，尤其是头颈部原发肿瘤病史，转移性淋巴结多发于上颈部，肿大的淋巴结质硬，生长迅速，活动度差，钙化少见。转移性淋巴结呈均匀软组织密度时，易与淋巴结结核鉴别。颈部转移淋巴结还具有多发、轻度强化、无中心坏死的特征。③淋巴瘤，颈部淋巴瘤多表现为双侧淋巴结肿块，病灶大小不一，边界相对较清楚，病变内多无液化坏死，CT增强呈均匀强化。④神经源性肿瘤，神经源性肿瘤因其病理组织的复杂有不同的CT表现，具有沿神经走形分布的特点，平扫多为低密度，增强后呈现不均匀强化或边缘强化，神经源性肿瘤绝大多数为单发，边缘光滑，对周围组织主要是挤压而无明显侵犯。总之，大多数颈部淋巴结结核在CT上具有一定的特征性表现，CT检查特别是增强扫描在显示淋巴结结核的部位、大小、数目、形态特征、与病变周边情况及其内部处于何种病理分期有其独到的优势，结合临床病史及实验室资料，为诊断提供了很好的依据，对临床分期、治疗起着重要的作用。

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（本文编辑：刘斯静）

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