绒毛膜癌肺转移并发呼吸衰竭2例及文献复习

徐小燕，庞义存

（河北医科大学第三医院妇产科，河北石家庄050051）

绒毛膜癌肺转移并发呼吸衰竭2例及文献复习

徐小燕，庞义存*

（河北医科大学第三医院妇产科，河北石家庄050051）

绒毛膜癌，肺；肿瘤转移；呼吸功能不全

绒毛膜癌是妊娠滋养细胞肿瘤的一种，易发生血行转移，最常见的转移部位是肺脏。可继发于葡萄胎、流产、异位妊娠及早产或足月产后。临床表现为阴道不规则出血及转移灶引起的相关症征，严重者可导致呼吸衰竭，临床起病急，症状重，病死率高。本文为绒毛膜癌肺转移并发呼吸衰竭2例，现报告如下，并复习文献进行讨论。

1 临床资料

例1，女性，28岁，主因不规则阴道出血2个月，咳嗽、痰中带血丝10d入院。2个月前无诱因不规则阴道出血，量少、淋漓不断，1个月前阴道出血增多，伴头晕、乏力，于当地医院就诊行清宫术，组织送病理，结果不详，10d前咳嗽、咳痰，痰中带血。孕4产2，顺产2次，人工流产2次，末次生产2年前（女婴患脊柱裂，已死亡）。查体：体温38.0℃，血压110/70mmHg，双肺呼吸音稍粗。妇科检查：阴道前壁见一紫蓝色结节，约3cm×2cm，质硬，阴道内可见少量淡红色血迹，子宫增大如孕50d大小，质中，双附件区未触及明显异常。辅助检查：肺CT示双肺多发结节影，血绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）168316U/L，血常规中Hb 99.4g/L，余正常。初步诊断：①绒癌Ⅲ：11；②轻度贫血。入院后患者体温波动于36.3～38.0℃，给予抗生素治疗并纠正一般情况，同时行依托泊甙＋甲氨蝶呤＋放线菌素D/环磷酰胺＋长春新碱（EMA/CO）方案化疗，疗程第2天仍有发热、咳嗽，咳痰加重，咯血量增多，并出现胸闷、气短、呼吸困难，吸氧时血氧饱和度下降达86％，体温最高达38.4℃，两肺可闻及水泡音，右肺底呼吸音明显减低，血气分析示PaO256mmHg、PaCO228mmHg，化疗同时给予静脉滴注亚胺培南西司他丁抗感染，静脉滴注参芪扶正注射液、脂肪乳、白蛋白及全血，给予持续高流量面罩吸氧（15L/min），1周后患者胸闷、气短减轻，呼吸困难好转，化疗第一疗程结束后血β-HCG 135000U/L，阴道紫蓝色结节明显缩小（约0.8cm×0.5cm）。按期给予EMA/CO共计6个疗程化疗，血β-HCG降至正常（1.9U/L）行扩大子宫切除术，术后予EMA/CO方案巩固化疗3个疗程后达临床治愈，现处于随访治疗。

例2，女性，22岁，主因足月产后不规则阴道出血3个月，咳嗽6d入院。患者3个月前足月顺产一女婴，产后阴道出血淋漓不断，时多时少，多时似月经量，半月前自觉头晕、乏力，6d前咳嗽、咯血。孕1产1。查体：体温36.5℃，脉搏120次/min，呼吸30次/min，血压105/70mmHg，心肺腹未查及异常。阴道检查：后穹隆右侧可见0.8cm×1.0cm紫蓝色结节，宫颈肥大，重度糜烂，子宫后位，如孕2个多月大小，双附件区未触及明显异常。肺CT提示：双肺多发转移瘤，左下肺炎症。心电图：窦性心动过速，T2低平，Ⅲ、aVF倒置。盆腔彩超：子宫前位，大小约6.13cm×5.45cm×5.50cm，外形欠平滑，肌壁回声尚均，宫底及后壁血流信号丰富，子宫内膜厚0.66cm。甲状腺功能3项：游离三碘甲腺原氨酸（free-3，5，3′triiodo thyronine，FT3）39.65pmol/L、血清游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）10.45pmol/L、促甲状腺激素（thyrotropin thyroid stimulating hormone，TSH）0.020U/L。丙氨酸转氨酶64U/L、天门冬氨酸转氨酶58U/L，血β-HCG＞200000U/L，Hb93.6g/L。初步诊断：①绒癌Ⅲ：10；②慢性宫颈炎；③贫血；④甲状腺功能亢进；⑤肝功能异常。给予保肝、抗感染、营养支持治疗同时予EMA/CO方案化疗，疗程第6天，患者出现发热、胸痛、气短，血氧饱和度下降，复查肺CT示双肺多发转移瘤、左肺下叶炎症化疗后，较原片肺内病变范围增大，左侧胸腔积液，可疑左侧叶间积液，给予鼻导管低流量间断吸氧、氨基酸、参芪扶正注射液等支持治疗同时化疗，症状逐渐好转，停化疗后复查血β-HCG 7061.3U/L，肝功能及甲状腺功能逐渐恢复正常，胸部CT示双肺多发转移瘤，左肺下叶炎症化疗后，按期予EMA/CO方案化疗共6个疗程，血β-HCG降至正常（2.4U/L），其后予EMA/CO方案巩固化疗3个疗程后达临床治愈，化疗反应主要为骨髓抑制，给予对症治疗，出院后随访2年正常，已足月妊娠分娩1次。

2 讨 论

2.1 生物学特点：绒毛膜癌（简称绒癌）多发生于生育年龄女性，是恶性度极高的滋养细胞肿瘤，由滋养细胞恶变形成，称继发性绒癌或妊娠性绒癌。绒癌主要始发于子宫，个别可始发于输卵管或卵巢。由异常增生和分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞组成，不形成绒毛结构，肿瘤自身无间质及血管，依靠侵袭宿主血管提供营养，因此癌灶及周围正常组织有明显出血、坏死。绒癌侵袭破坏血管能力极强，可直接侵入子宫肌层，也极易经血行早期远处转移，最常见的转移部位是肺脏（80％），其次为阴道（30％）、肝（10％）、脑（10％），罕见淋巴系统转移［1］。肺是血行转移的第一站，跳跃肺的远处转移罕见。绒癌肺转移瘤没有间质，质软而脆，常伴出血、坏死及感染，病灶周围环绕着恶性滋养细胞，周围肺组织受压塌陷、出血、水肿和炎性细胞浸润［2］。

2.2 诊断

2.2.1 临床表现：因易早期转移，临床症状和体征复杂多样且无特殊性，为临床诊断带来困难。患者常有不规则阴道出血。绒癌肺转移早期可无明显临床表现，最常见症状为咳嗽、咳痰，有时也可见咯血，严重者可有胸痛、胸闷、呼吸困难，甚至出现呼吸衰竭。

2.2.2 诊断及鉴别诊断：由于绒癌可以发生于各种不良妊娠之后，足月产后绒癌发生率低，更易误诊。大于60％绒癌患者确诊时已发生肺转移。依据育龄女性，有葡萄胎病史或产后、流产后持续阴道不规则出血，血β-HCG异常升高可疑诊绒癌，结合肺部CT出现肺转移阴影，可临床诊断绒癌肺转移。对于绒癌肺转移患者应特别注意鉴别诊断，如与肺部肿瘤、肺结核、肺炎、肺血栓栓塞等相鉴别。如因误诊而延误治疗，常导致不良预后。滋养细胞可分泌β-HCG，测血清β-HCG可协助诊断及鉴别诊断，且是疗效评价及随诊的特异性敏感指标。特别是足月产后血清β-HCG进一步升高或持续不降应高度怀疑本病。确诊需子宫或转移灶切除后的病理检查［3］。

2.2.3 分期及预后评分：临床一旦确诊绒癌后，应对疾病的程度和转移范围经行全面评估，依据病情，确定其临床期别，了解其预后评分，

2.2.4 呼吸衰竭诊断：呼吸衰竭诊断标准为PaO2＜60mmHg伴（或不伴）PaCO2＞50mmHg［4］。

呼吸衰竭是绒癌肺转移患者严重并发症，主要表现为严重的呼吸困难、紫绀、肺动脉高压等症状，发病急、病情重，患者通常预后不良，病死率高。沈云等［5］认为，肺部感染、出血等是引起绒癌肺转移患者发生早期呼吸衰竭的常见原因。

2.3 治疗

2.3.1 化学疗法：自发现有效化疗方法之后，滋养细胞肿瘤已成为治愈率最高的实体肿瘤，目前化疗已成为治疗绒癌的主要手段，也是最为有效的办法。绒癌诊断一旦确立，对于初次治疗患者应充分评估患者的病情，并同时做FIGO分期和改良的WHO预后评分［6］，如评分≤6分为低危，评分≥7分为高危。根据不同的评分，选择不同的治疗方案。对于FIGO分期及预后评分为高危转移患者（Ⅵ期或Ⅱ、Ⅲ期高危评分≥7分作为高危）容易产生耐药而且仅用单药很难治愈，一般建议使用联合化疗方案治疗，必要时辅以手术和放疗的综合治疗［7］。本文2例患者依据此标准均为Ⅲ期，高危评分例1评11分，例2评10分，均为高危转移患者。

绒癌肺转移并发呼吸衰竭患者，因广泛肺转移，肺顺应性低，肺功能严重受损，患者耐受性差，化疗方案、剂量及化疗时机的选择目前仍存在争议。一些学者主张化疗初期应选用强度适中的化疗方案，以避免化疗药物加重肺转移灶坏死、出血，加重呼吸衰竭，甚至导致肿瘤溶解综合征的发生。沈云等［5］主张在正规、系统的多药联合治疗的前提下，首程化疗采用作用较温和的抗肿瘤药物和治疗方案，以避免治疗初始阶段抗肿瘤药物对肺病灶的过度损伤。多药联合化疗方案EMA/CO方案现已成为治疗高危滋养细胞肿瘤患者首选一线化疗方案，缓解率达80％～90％。该方案为细胞周期特异性药物与非特异性药物联合应用，且每周用药，对于增殖比率高、增殖周期短的滋养细胞肿瘤十分重要，各联合用药治疗作用协同，疗效显著，不良反应低，无致死性不良反应发生，患者有很好的耐受性与依从性［8］。本文2例患者均采用EMA/CO方案化疗，未减少药物剂量，均获得临床治愈，且不良反应小。即便使用EMA/CO方案化疗，仍有14％患者耐药或复发［9］。Aydiner等［10］研究认为高危评分＞12分的患者应用EMA/CO方案通常预示治疗效果不良。对于初治用EMA/CO方案化疗耐药的绒癌患者需采取更换方案的挽救性化疗，EMA/EP方案（用铂类和依托泊苷代替环磷酰胺、长春新碱）是目前较常用的二线方案，必要时辅以手术治疗，缓解率达70％［10］。Brusselle等［11］报道1例绒癌肺转移栓塞致呼吸衰竭，在血栓取出后病理确诊，没有子宫原发灶，并发肝转移，采用EMA/EP方案化疗后完全缓解。

2.3.2 其他辅助治疗：对于呼吸衰竭患者，呼吸支持疗法的应用是抢救成功的关键，可以为化疗的实施赢得时间。呼吸支持疗法包括从鼻导管间断给氧到面罩给氧以及辅助机械通气，在呼吸衰竭急性发作阶段可以先选择鼻导管间断给氧或高流量面罩吸氧，如果这2种方法均不能很好维持血氧浓度，不能改善患者的低氧血症，则需行机械通气维持患者肺功能，机械通气辅助呼吸方法包括无创机械通气和有创机械通气，但该方法的应用目前仍有争议。Kelly等［12］报道了103例绒癌肺转移并发呼吸衰竭患者，17例应用机械通气治疗无1例存活，因此认为应避免采用机械通气支持治疗，认为治疗失败主要是因为气压伤如肺泡破裂、出血等损伤呼吸功能，加重呼吸衰竭。Vaccarello等［13］报道了1例绒癌肺转移并发呼吸衰竭患者应用EMA/CO方案化疗和机械通气支持治疗获得成功，建议采用“肺保护策略”，即低潮气量（6mL/kg）和低平台压（气道压低于27cmH2O），可以避免正压通气辅助呼吸所导致肺部压力性损伤如肺泡破裂、出血等损伤呼吸功能，加重呼吸衰竭。Shen等［14］研究认为呼吸支持疗法的采用应遵循个体化原则，由易到难，当用无创机械通气不能维持患者血氧浓度，不能改善患者呼吸窘迫时需采用有创机械通气。本文例1患者采用了持续高流量面罩吸氧，例2患者采用鼻导管间断低流量给氧，均使患者的血氧饱和度维持在正常范围，待患者呼吸功能逐渐改善并明显好转后逐步停止呼吸支持治疗。

绒癌患者机体抵抗力低，且绒癌肺转移灶常伴出血、坏死，因而易发生呼吸道感染，呼吸道感染不仅常见，而且致命，是导致呼吸衰竭患者死亡的重要原因。Shen等［14］认为，积极抗感染治疗，对抢救呼吸衰竭、改善预后至关重要。本文2例患者均在入院后及早给予广谱抗生素预防感染，剂量选择在安全剂量范围内偏大，持续至体温基本恢复正常，呼吸功能明显改善。

绒癌肺转移并发呼吸衰竭患者病情危重，机体免疫力低下，再加上化疗的不良反应，尤其是骨髓抑制、消化道不良反应等，患者食欲差，有恶心、呕吐，因此营养支持疗法，特别是输新鲜血，对纠正贫血，提高患者免疫力，协助化疗顺利进行，帮助患者度过危险期也很重要。

综上所述，绒癌极易误诊，尤其是足月产后绒癌，早期正确诊断、及早给予化疗通常预后良好，绒癌肺转移并发呼吸衰竭预后不良，治疗困难，需谨慎选择呼吸支持疗法，合理选择化疗方案及剂量，积极预防和治疗肺部感染、肺出血等，加强营养支持治疗，从而提高救治成功率，降低呼吸衰竭的发病率和病死率。

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（本文编辑：赵丽洁）

R737.33

B

1007-3205（2013）04-0476-04

2012－09－12；

2012－12－26

徐小燕（1973－），女，江苏沭阳人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事妇科肿瘤的诊治研究。

*通讯作者。E-mail：pangyicun2000＠yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.041