残角子宫妊娠25＋周自发破裂1例

郭 丽，马洪平

（哈励逊国际和平医院产科，河北衡水053000）

·病例报告·

残角子宫妊娠25＋周自发破裂1例

郭 丽，马洪平

（哈励逊国际和平医院产科，河北衡水053000）

妊娠，异位；破裂；妇科外科，手术

患者，23岁，主因孕1产0孕25＋1周第1胎，下腹痛1d入院。患者平素月经周期30～90d，孕前未行常规检查，末次月经2011年11月25日，孕早期无腹痛及阴道出血，停经3个月查B超提示双子宫，至今仍无明显胎动。患者入院前1天因骑电动车剧烈颠簸后开始出现阵发性下腹痛，后渐为持续性，活动后加重，阴道无出血及流水，无恶心呕吐及发热，于2012年5月21日以“先兆流产”收入院。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏110次/min，呼吸20次/min，血压122/73mmHg，无明显贫血貌，意识清楚，宫底于脐上一指，子宫轮廓清，子宫易激惹，可触及不规律宫缩，宫缩间歇子宫张力不高，宫体有压痛，胎心160次/min。肛查：宫颈管未退缩，宫口未开。B超提示母体双子宫，左侧宫腔内孕单活胎。血红蛋白110g/L，入院后给予硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，患者下腹痛有所减轻，复查B超母体腹腔积液（最深约62mm），并在B超引导下行腹腔穿刺抽出10mL不凝血，血红蛋白进行性下降至68g/L，考虑存在腹腔急性内出血，故急诊行剖腹探查术。术中探查：腹腔内有大量血及血块，见妊娠子宫如孕6个月大小，表面可见怒张的血管，局部质地较软，壁极薄，可见针尖大小的破口，有血液自破口涌出，于妊娠子宫右下方可见另一外形正常的子宫，如孕50d大小，右侧圆韧带及右附件与该子宫相连，而左侧圆韧带及左附件与妊娠子宫相连，妊娠部分为左侧宫角部位膨大所形成，行妊娠部位切除术，术中娩一长约27cm死婴，子宫内几乎遍布厚薄不均的胎盘组织，胎盘大部分植入宫壁，妊娠宫腔与正常宫腔不相通。术中诊断：残角子宫妊娠破裂。行残角子宫切除术＋左侧输卵管切除术＋左侧圆韧带再植术。术中清理腹腔游离血及血块约1 500mL。术后病理诊断符合残角子宫妊娠的诊断，术后7d患者痊愈出院。

讨 论残角子宫为先天性子宫发育异常，其妊娠率约1/10万，此病虽为罕见，但后果很严重，多数在孕中期发生自发性子宫破裂，导致急性腹腔内出血，甚至可危及生命。残角子宫是一侧副中肾管中下段发育缺陷，有纤维组织的蒂与发育侧子宫相连，发育侧子宫旁有一个小子宫及其附件，残角子宫按其有无宫腔及是否与正常子宫宫腔相通为3型：Ⅰ型，无宫颈有宫腔，与发育侧单角子宫腔相通，经血可引流至发育侧宫腔内排出，一般没有临床症状，也有患者表现为痛经；Ⅱ型，无宫颈有宫腔，与发育侧正常子宫宫腔不相通，月经来潮后经血不能排出，下腹部一侧有周期性腹痛，如积血逐渐增多宫腔压

力增大或逆流时可引起子宫内膜异位症；Ⅲ型，残角子宫是发育不良实体的始基子宫，无宫腔、无宫颈，以纤维束与发育侧子宫相连，一般无临床症状。其中Ⅱ型最常见［1］，占80％～90％。该患者即属Ⅱ型残角子宫。

残角子宫妊娠是指受精卵着床和发育于残角子宫的一种异位妊娠。其受精方式有3种：①精子经过正常一侧输卵管外游走至腹腔，再经腹腔游走至患侧输卵管内与卵子结合，受精卵进入残角子宫内膜着床；②受精卵经正常侧输卵管外游走至患侧输卵管而进入残角子宫着床发育［2］；③精子经正常侧输卵管外游走至腹腔，与卵子共同进入患侧输卵管结合并进入残角子宫内着床。

残角子宫妊娠较为罕见，停经后可出现腹痛或不规则的阴道出血，但上述症状并无特异性，在发生破裂前常无明确的临床表现，因此术前诊断率低于5％，误诊率高。现仍无明确的诊断标准，绝大多需术中确诊。如出现以下情况时需考虑发生残角子宫妊娠的可能：①内诊检查时发现子宫侧方触及一质软包块，与停经月份相符，B超提示宫旁包块，胚胎位于正常子宫外；②孕早期行药物流产或人工流产过程中未见绒毛或胚胎组织，但血尿绒毛膜促性腺激素持续阳性；③孕中期采取各种引产措施均不成功，或者出现了子宫先兆破裂的征象；④妊娠晚期分娩时产程无进展，内诊检查无法触及胎先露部。

残角子宫肌层较输卵管肌层厚，故孕早期常无明显症状，破裂时间较输卵管妊娠破裂时间晚，但与正常子宫相比，其肌层发育不良，不能承载过大的胎儿，常在妊娠14～20周发生破裂，一旦破裂出血凶

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［8］杨军，白雪，王毅，等.凝血指标监测对骨创伤及术后形成DVT的临床诊断价值［J］.江西医药，2006，41（5）：261－264.猛，出现剧烈腹痛、急性腹腔内出血、失血性休克。仅少数可继续妊娠，因残角子宫宫腔有限，易发生羊水少、宫内死胎。因无宫颈不与阴道相通，其胎儿及妊娠产物无法经阴道排出，绝大多数发展为残角子宫破裂，极少有足月活胎的病例报道［4］。因残角子宫内膜肌层发育不良致使大部分病例胎盘表现为胎盘植入或葡萄胎等［5］。残角子宫妊娠一旦确诊，应及时行剖腹探查术切除残角子宫，为防止日后发生患侧输卵管妊娠，应同时切除患侧输卵管。如妊娠维持至足月且为活胎应先行剖宫产术娩出胎儿，之后再行残角子宫加患侧输卵管切除术，另外将切断的残角子宫侧的圆韧带对称地缝合固定于子宫同侧，以防日后发生子宫变位［6］。对于妊娠3个月内的残角子宫妊娠可首选腹腔镜手术。

（本文编辑：赵丽洁）

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（本文编辑：赵丽洁）

R714.2

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1007-3205（2013）04-0400-02

2012－12－24；

2013－01－06

郭丽（1978－），女，河北衡水人，哈励逊国际和平医院主治医师，医学硕士，从事妇产科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.009