中西医结合治疗出血性内痔合并贫血疗效观察

刘 声，赵建平，陈海滨

（山西省中西医结合医院，山西 太原 030013）

内痔是一种常见病、多发病。在国内外，肛肠界比较统一的认识是，痔病的治疗目的和原则是消除痔的症状，而不是消除痔核本身，无症痔无须治疗。内痔早期常以无痛性便血、色鲜红、量或多或少为主症。若病程为间歇性，一般可用药物控制或自愈。多数痔病患者的便血症状能够得到缓解，一般不会合并贫血。笔者在2001 年-2011 年期间采用中西医结合方式治疗11 例内痔合并贫血病例，疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

11 例病例中，男8 例，女3 例；年龄24 岁～65岁，平均43.28 岁；痔病慢性病程1 年～20 年，急性出血病程15 d～30 d；痔病的分期：一期内痔2 例，二期内痔6 例，三期内痔和环状痔3 例；8 例患者既往有痔病便血或脱垂史；3 例患者为首次便血。本组患者急性病程表现特征是：近期（1 个月左右）持续便血、量较大、色鲜红，多为喷射状或点滴状，一般无肿痛的表现，止血药物干预无效，多有加重趋势，2 例女性患者在排尿时有痔核渗血症状；4 例患者既往有便秘或腹泻史；2 例患者近期有饮酒史，4 例患者有过度劳累史，1 例患者有服用活血抗凝药物史。患者入院时检验血红蛋白（HGB）均低于60.00 g/L。患者均有面色苍白或萎黄、眼结膜苍白、头晕目眩、心慌气短或面容消瘦、肢倦体乏、舌唇淡白、脉细弱等贫血征象。专科检查：11 例患者截石位下：肛门直肠指诊，肛内3.7.11 点母痔区均有柔软凸起、黏膜较脆，易出血。但未触及表面不平、活动度差的硬肿物，无染黏液黑血。肛门镜检查，见痔核表面鲜红、脆嫩、有糜烂、易渗血，未见溃疡及其他肿物。所有病例均排除近期大便习惯改变、黏液黑血便、里急后重以及腹痛、腹块等肠道肿瘤的先兆表现。

2 治疗方法

本组中5 例患者入院后完成一般检查即行手术治疗，术后患者出血停止或减少，故未给予输血。HGB 均于手术后一月左右恢复正常。其余6 例术前给予输血（2 U～8 U），但由于出血仍未控制，HGB 不稳定，而无法纠正贫血。手术后出血停止，贫血得到纠正，未发生输血合并症。

2.1 手术方法的选择

一期内痔行消痔灵硬化注射术；二期内痔行明矾压缩结扎术；三期内痔或环状痔行分段剥离结扎术。

2.2 中药辨证施治

脾不统血证选黄土汤加黄芪、炮姜、地榆炭、升麻、炒白术、党参、白及等；湿热阻遏、损伤肠络证选桃花散加地榆炭、白茅根、仙鹤草、木贼、升麻、柴胡等；气血两亏证选八珍汤加黄芪、阿胶、太子参、升麻、柴胡、黄芩炭、木贼等。

3 结果

11 例患者均通过一次手术配合中药调治于1个月左右痊愈出院，检测HGB 基本恢复正常，无1例出现手术和输血并发症。6 例随访一年以上，无不良反应及复发。

4 典型病例

高某，男，46 岁。2011 年7 月28 日16 时以“便时肛门内脱出肿物3 年，不能还纳伴喷射状无痛性出血一月余”收入住院，入院诊断：Ⅲ期内痔合并失血性贫血。入院检查：体温：36 ℃，心率：75 次/min，呼吸：18 次/min，血压：130 mmHg/70 mmHg。形体适中，但有面色苍白、眼睑淡白等贫血相貌。舌质淡红、苔薄白、脉虚数。但无心悸、心慌等其他器质性体征。专科检查：截石位肛门内可见3.7.11 点母痔区有3个较大的内痔核，可外翻、质软、脆弱、糜烂，轻触易出血，肛门直肠指诊：未触及硬肿物及染黑血、无压痛。入院检查血细胞分析：WBC 5.30×109/L、RBC 3.05×1012/L HGB 52.00 g/L、HCT 20.80%/L MCW 69.2、MCH 17.0、MCHC 250 g/L PCT 430×109/L。中医辨证：风伤肠络、气血两亏。入院第2 天检查凝血系列、肝功系列、肾功系列均未见异常。即刻给予4 U 浓红后，化验：WBC 5.28×109/L、RBC 4.0×1012/L HGB 70.00 g/L，但是当日又有大量便血。复查HGB 60.00 g/L，随即进行Ⅲ期内痔剥离结扎术。手术记录：右侧卧位下，腰麻成功后，改取截石位，肛内黏膜、肛周皮肤络合碘消毒后，肛门松弛，可见3.7.11 点较大的内痔核、4 点一小内痔核。各个痔核有明显的出血点，以11 点出血较多，故先钳夹11 点内痔、分离外缘、电凝止血后丝线结扎。原则是充分止血后多剥少扎，减少术后疼痛。同法先后处理3.4.7 痔核，5 点处有一小裂口用术刀切开松肛，防止肛管狭窄或裂口出血。修剪创缘、充分止血，美兰镇痛注射，填充油纱条绷带丁字固定，安返病房。

术后当日给予头孢孟多、奥硝唑抗炎静脉滴注，复方氨基酸、来美活力、维生素C 等营养支持，并嘱患者6 h 后进食，加强营养。术后第2 天患者自述小便不利、肛门疼痛。随即给予消痔肿痛颗粒，药物组成：公英、地丁、红花、连翘、乳香、没药、川椒、白芷、丹参、延胡索、防风、鱼腥草共5 剂。外洗坐浴，日1剂，分2 次，每次15 min～20 min。并给予自制痔康灵加减内服。

术后第4 天，患者精神状态明显好转、排尿排便顺利，未见大量出血，仅有手纸染少量血，便后疼痛可忍。继续用上述方药加减调理，复查HGB 90.00 g/L。其他项目未见明显异常。术后第18 天，经过每日常规处理，患者创面愈合良好，无明显出血及疼痛，复查HGB 129.00 g/L，即日出院。术后第26 天复查HGB 134.00 g/L。随访一年未再复发。

5 讨论

本组病例多为青壮年，由于患者发病前有明显诱因，如劳累过度、饮酒过量或排便异常等，所以患者表现急性发病，导致了患者机体抵抗力降低，或局部组织损伤，如痔疮表面黏膜糜烂破损、静脉曲张甚至动脉破裂等，从而导致短期内大量失血，合并贫血，病程多在一个月左右。值得注意的是，本组病例多为青壮年患者，便血表现为喷射状或点滴状，甚至非便时也有渗血，所以可明确为血管破裂性出血。此外本组病人没有肿痛病史或症状，所以患病初期，病人甚至不了解出血的量和严重程度，以至延误就诊而合并贫血。

笔者观察本类贫血，为失血性贫血及缺铁性贫血。以HGB 降低为主，所以敏感的检测指标为HGB，对本组病例的观察WBC 和RBC 计数降低不明显，且患者的凝血功能和PCT 计数变化不明显，因此，对本类疾病应以观察HGB 变化为主，如有其他异常应排除血液病或肿瘤类疾病。我们体会本组病例有两个临床特征：一是本组患者发病较急，但未伴发肿痛症状或病史，印证了痔疮患者的便血与肿痛并不呈正比［1］。嵌顿痔患者肿痛时，有明显瘀血体征，但出血（体外）很少；急性出血性内痔患者肿痛较少见。所以中医提出“通则不痛，不通则痛”［2］。二是本组病例多为青壮年，发病较急、变化快，但无其他脏器的合并症。若70 岁以上的老年人出现贫血，尤其痔疮出血量不大时，治疗前一定要排除脏器肿瘤。因为老年病人多不会在短期内因失血而贫血。

笔者认为本病的诊断确立后，应以手术为首选。手术应尽量做到微创和无痛，尽量减少患者的感染概率和出血量。中医认为便血的主要病机是脾气虚弱，统摄失职，或中气不升，下血量多。所以中药辨治，一应升提摄血，二要顾护脾气，选药时加用柴胡、升麻、人参、黄芪、阿胶、木贼等。此外笔者不主张术前反复给予输血，以此来提高患者的HGB 和抵抗力。而应该及时手术，以达到止血的根本目的。因患者生血功能和凝血机制正常，所以术后患者的贫血会很快得以纠正和恢复。

［1］刘声，郭春芽，张景青.香丹注射液配合压扎术治疗嵌顿痔疗效分析［J］.中国中西医结合外科杂志，2005，10（1）：16.

［2］刘声，赵建平.病态的“通”与“不通”：痔病发作期中医药诊疗的思路［J］.中医杂志，2010，51（增刊）：32.