肺动脉栓塞MSCT 诊断探讨

张俊仁，张世峰，景 健，杨育同

（1.山西中医学院附属医院放射科，山西 太原 030024；2.山西省太原市太钢总医院CT 室，山西 太原 030003；3.山西省长治市卫校放射教研组，山西 长治 046000；4.山西中医学院，山西 太原 030024）

肺动脉栓塞（pulmonary embolism PE）是一组临床综合征，近年来发病率逐渐增多，临床表现隐匿多样，缺乏特异性，容易被忽视。随着检查技术的不断更新，特别是多层螺旋CT 肺动脉造影（computerizd tomography pulmonary angiograophy，CTPA）的普及，确诊率明显提高。文献报道PE 未经治疗死亡率是20%～30%［1］，及时治疗后死亡率可降至8%［2］，尤其是急性PE，因此正确诊断显得更加重要。本文总结分析17 例急性PE 的多层螺旋CT（MSCT）检查诊断，探讨其在临床急诊中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

17 例急性肺动脉栓塞病例均为2010 年10 月-2012 年3 月我院和太钢总医院急诊就诊患者，年龄32 岁～72 岁，平均46 岁；其中男12 例，女5 例。临床表现：17 例病例主要表现为胸痛、气紧、咳嗽、咯血，4 例有下肢深静脉血栓病史，急查血气，12 例动脉血氧分压降低。所有病例均急诊行CTPA 检查，确诊PE 后转入病房治疗，痊愈出院。

1.2 检查方法

使用美国GE LightSpeed 16 排螺旋CT 扫描机以及美国GE ProSpeed 多排螺旋CT 扫描机，患者仰卧于检查床上，足先进，扫描范围从肺尖至膈面，包括全部肺组织，扫描中尽量嘱患者憋好气，先行平扫然后增强扫描，从肘静脉注射非离子型对比剂碘普罗胺（300 mgI/mL）100 mL，注射速率3 mL/s～4 mL/s，于注射后13 s～15 s 扫描，扫描层厚5.0 mm～10.0 mm，螺 距1.375 ∶1，120 kV，230 mA。采 用 随 机ADW4.2 工作站对原始数据以1.25 mm 层厚、0.625 mm 间隔减薄后处理，利用CT 窗口技术，多平面成像（MPR）任意方位旋转，充分显示受累肺动脉各级分支。观察窗口：肺窗WW1 500/WL-700、纵膈窗WW350/WL35、血管窗WW350/WL50。

2 结果

17 例肺动脉栓塞患者，CTPA 均一次成功完成，肺段以上肺动脉显示均满意，肺动脉主干及各级分支共计91 支受累，其中左右肺动脉主干分别受累各1 例，叶级肺动脉受累7 例16 支，段级肺动脉受累15 例80 支，4 例9 支亚段级肺动脉受累。

PE 直接征象：肺动脉充盈缺损，大部分显示为中心型、部分性充盈缺损。间接征象：2 例左右肺下叶动脉局限性增粗，4 例显示肺野外带三角形致密梗死灶，尖端指向肺门，“马赛克”征出现7 例，胸腔积液5 例。

3 讨论

肺动脉栓塞（PE）是各种性质的栓子经血液循环阻塞肺动脉系统而引发的一组疾病或临床综合征的总称，可合并于临床内科、外科、妇产科等许多疾病，其中最常见的是肺动脉血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE），占PE 的绝大多数，故通常所称的PE 即指PTE。PTE 血栓栓子70%～95%来自患者下肢深静脉，导致肺动脉不同程度的阻塞，可以引起急性肺循环障碍、肺动脉高压，继发右心室扩大，心功能不全，而出现急性肺源性心脏病的表现，是临床急重症之一，必须及时准确的诊断和治疗，文献报道若未经及时治疗其死亡率可达20%～30%，治疗后死亡率可降至8%左右，病程进展中如果栓塞不能迅速解除，约15%可发生肺梗死［4］。

PE 是临床常见病、多发病，但由于其发病过程较为隐匿，临床表现缺乏特异性，实际接诊中认识不足，容易发生漏诊和误诊，故以往检出率偏低。近年来随着检查技术的更新，特别是CTPA 的普及，PE确诊率明显提高。MSCT 扫描速度快，图像显示清晰，安全、无创伤，非常适用于PE 的临床检查，尤其是对于急重症患者，更为便捷、可靠。

PE 的CT 表现分为直接征象和间接征象。直接征象为诊断PE 的主要依据，表现为肺动脉内有不同程度的充盈缺损。CTPA 表现根据阻塞程度分为部分缺损型、完全闭塞型；依据阻塞形态分为中心型和附壁型，中心型即充盈缺损位于血管腔中心，周围有造影剂包绕，表现为“轨道征”；附壁型指充盈缺损贴附于血管一侧壁，造影剂仅包绕一侧。急性PE 多表现为中心型，本组17 例有12 例表现为“轨道征”。PE 的间接征象有肺灌注不均匀、肺梗死、肺动脉增粗、右心室增大、胸腔积液等，最常见者为肺灌注不均即“马赛克”征和肺梗死，“马赛克”征表现为肺灌注的正常区域与灌注下降区域相间存在，为诊断PE的重要辅助间接征象；肺梗死一般表现为三角形密度增高影，尖端指向肺门，基底贴近胸膜面。本组17例中，4 例发生肺梗死，7 例出现“马赛克”征。本组资料显示，在CTPA 检查中，要特别注意检查前患者的憋气训练，尽量减少呼吸运动伪影的干扰，对于保证图像质量，清晰显示各级肺动脉非常重要。其次，根据患者的心功能状况和肺循环时间，确定扫描相对合适的延迟时间，一般设定为13 s～15 s 均可获得满意图像。

肺动脉造影以往被作为PE 诊断的“金标准”，但由于其操作比较复杂，不太适合于急诊PE 的检查，对患者有一定的损伤和并发症，观察中肺动脉的互相重叠，对于较细级别的亚肺段动脉的显示效果较差。磁共振成像（MRI）虽然没有辐射损害，但成像时间长，急诊PE 呼吸困难，憋气不好无法配合检查。MSCT 扫描速度极快，一次憋气就可以完成全肺扫描，采集满意的图像信息，并且可以对肺动脉进行逐级、逐支的分析，利用MPR 多方位观察，对栓子的定位、定量准确，可以观察到亚肺段动脉情况，同时还可以显示部分PE 的间接征象，有助于确定诊断。

笔者以为，在CTPA 诊断中要注意提高PE 诊断意识，密切结合临床表现。常见导致PE 的危险因素有长期下肢静脉炎或血栓、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、高龄患者等。对于具有高危因素患者，如果临床突然出现胸痛、呼吸困难、晕厥、心功能不全等应考虑到PE 可能，及时进行CTPA 检查。CTPA 诊断中要注意结合其他辅助检查，提高综合诊断意识，如动脉血气分析，表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大；血浆D-二聚体检测，敏感性高但特异性低，含量低于500 μg/L，有重要排除诊断价值［4］。超声心动图、心电图也有重要参考价值。

总之，MSCT 对肺动脉栓塞的诊断准确可靠、无创、便捷，可以作为急性肺动脉栓塞诊断的首选检查方法。影像医师要有PE 诊断意识，同时注意综合参考其他检查方法。

［1］朱培欣，刘艳，陈新晖，等.肺动脉栓塞多排螺旋CT 的诊断及其意义［J］.华北煤炭医学院学报，2008，10（1）：30-31.

［2］Blaehere H，Latrabe V，Montaudon M，et al.Pulmonary embolism revealed on helical CT angiographry comparison with ventilation-pensasion radionuclide lung scanning［J］.AJR Am J Roentgenol，2000，174（4）：1 041-1 047.

［3］李松柏，徐克.多层螺旋CT 临床诊断实践图谱［M］.北京：人民军医出版社，2004：148-151.

［4］陆再英，钟南山.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：79-91.