循证护理在防治恶性肿瘤患者胸腔穿刺并发症中的应用

顾小丽,吴红梅,王翠兰

(江苏省南通市肿瘤医院,江苏南通,226361)

恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症之一,其生长迅速、压迫症状明显,使患者出现胸闷、胸痛、进行性呼吸困难等症状,严重影响患者的生活质量。恶性肿瘤患者发生胸腔积液时,往往已失去了手术治疗的机会,因此选择胸腔穿刺术引流或置管联合化疗至关重要。但胸腔穿刺是一项有创操作,危险性较大,技术难度较高,可引起患者心理和生理的应激反应[1],易引发一系列并发症。针对这些因素,本院对进行胸腔穿刺的恶性肿瘤患者运用循证思维理念,提出问题,分析原因,查阅相关资料,制定并实施护理计划,有效降低了胸腔穿刺并发症的发生率,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2011年12月恶性胸腔穿刺患者102例,其中男52例,女50例;年龄19～83岁,平均51岁;其中肺癌42例,乳腺癌31例,肝癌15例,食道癌9例,恶性淋巴瘤5例。将2010年1—12月收治的50例患者设为对照组,2011年1—12月收治的52例患者设为实验组,2组患者在年龄、性别、病种、体质等方面无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 循证方法

对照组采用常规护理方法。实验组实行循证护理方法,根据每位患者的实际病情,提出问题:①恶性肿瘤患者胸腔积液穿刺的并发症有哪些;②并发症与哪些因素有关;③如何减少并发症的发生率。根据提出的护理问题,并结合回顾对照组的护理问题,应用计算机网络、学术研究期刊等查询资料,寻求实证和理论依据并应用于临床。

1.3 评价方法

观察比较2组晚期恶性肿瘤患者胸腔穿刺并发症(胸膜反应、气胸、血胸、感染等)的发生率。

1.4 统计学处理

EXCEL数据库录入数据,并采用SPSS 13.0统计软件包进行分析。2组晚期恶性肿瘤患者胸腔穿刺并发症的发生率采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 循证护理的应用

2.1 针对提出的护理问题,寻找原因

通过查询相关资料发现,胸腔穿刺并发症的发生有以下几种原因:①与患者心理因素有关。部分肿瘤患者因疾病原因长期处于恐惧、悲观情绪中,而恶性胸腔积液引起的不适也更加重了患者的心理负担,此外,对胸腔穿刺的畏惧、害怕疼痛、害怕穿刺失败等因素也使患者极度紧张,而不能很好地配合。②与患者的配合有关。部分患者心理过度紧张,体位配合不理想,会误伤胸膜、肺组织,从而导致血胸、气胸等并发症的发生。③与穿刺时病情观察不严有关。在进行胸腔穿刺操作时,部分护士只顾配合医生完成穿刺操作,而忽略了生命体征的监护,加上医护沟通不及时,患者有不良反应时护士未能及时汇报医生停止操作,从而导致了胸膜反应的发生。④与穿刺点的选择、穿刺材料、穿刺技术有关。绝大部分晚期恶性肿瘤患者因恶病质而身体瘦弱,但因胸腔大量积液,胸腹部膨隆,故在常规定位穿刺点时易发生失误。此外,重复使用胸腔穿刺包内胸穿针,反复消毒,橡胶管老化粘连等也会影响操作。因此,术前定位不准确、反复穿刺、操作不熟练、动作粗暴等均会增加胸膜反应、血胸、气胸等并发症的发生[2]。

2.2 评价相关实证,结合科研结论与临床经验,制定并实施护理计划

①加强心理生理护理。针对晚期恶性肿瘤患者的特殊心理,在胸腔穿刺操作前给予患者有计划的疏导和心理支持。详细了解患者病情,向患者和家属宣教穿刺的目的、必要性、操作步骤、术中配合、注意事项等;告知患者胸腔穿刺是有创操作,会进行局部麻醉,疼痛可以忍受;并告知患者穿刺或置管引流后不影响其正常活动,以最大程度缓解患者的紧张、恐惧心理。资料[3]表明,患者在饥饿状态下进行胸腔穿刺的胸膜反应发生率明显高于进食后穿刺,故应尽量协助其进食。此外,患者在穿刺前对穿刺过程有一定了解,可相对缓解其心理和生理的应激反应,降低其焦虑程度[4]。②在操作前协助体质虚弱的患者练习穿刺体位,告知患者必须在操作中保持穿刺体位,不得随意移动、深呼吸和咳嗽。必要时遵医嘱给予镇静止咳药,以防操作中误伤胸膜和肺组织。对于极度体弱的患者,可协助其取半侧卧位,以减少胸膜反应的发生[5]。在不违反无菌操作原则的前提下,穿刺操作时可允许家属陪同,以帮助患者维持适当体位,增加患者的安全感,使患者积极主动配合治疗[6]。③严密观察病情变化。操作前查看患者的基础血压、脉搏等生命体征,详细询问既往史,并根据具体病情有针对性地给予心电监护、氧气吸入等预防措施。操作中严密监测患者生命体征、面色、神志等变化,询问患者有无异常感觉,随时评估患者对穿刺的耐受性。如患者发生头晕、心悸、面色改变、生命体征有较大改变时,应立即反馈给操作医生,以减慢或停止操作,防止胸膜反应的发生。操作后安置患者静卧休息,继续心电监护,并鼓励患者深呼吸,嘱其24 h内不宜沐浴,以防穿刺部位感染。置管后48 h内严密观察生命体征变化和引流速度、引流量、性质并记录[7]。④正确定位穿刺点,选择合适材料。对于部分因恶病质而体质瘦弱,但因疾病因素而胸腔大量积液,胸腹部膨隆的晚期肿瘤患者,协助医生在床边B超引导下定位,了解其胸水情况及穿刺深度,避开肿瘤,降低风险[8]。在操作中严格执行无菌操作原则和胸腔穿刺操作流程,全程医护密切合作。一次性中心静脉导管组织相容性好,不刺激损伤组织,引流速度可控,可长期留置,且合并感染、出血等并发症的发生率很低[9]。而中心静脉导管置管引流胸水彻底,降低了胸腔内渗透压,利于肺组织复张,不易形成种植性转移和窦道[10]。故选用一次性胸腔穿刺包和一次性中心静脉导管代替传统重复使用的胸穿包和橡胶管。

3 结 果

对照组(未实施循证护理组)共行恶性胸腔积液穿刺50例,发生并发症11例(其中胸膜反应5例,气胸 3例,血胸 2例,感染 1例),并发症发生率为22%。实验组(实施循证护理组)行恶性胸腔积液穿刺52例,发生并发症2例(其中胸膜反应1例,气胸1例),并发症发生率为3.85%。2组比较,实施循证护理后胸腔穿刺并发症发生率明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。

4 讨 论

恶性肿瘤患者晚期常发生恶性胸腔积液,常见于肺癌和乳腺癌胸膜转移,约占恶性胸腔积液的75%[11-12]。近年来,国内外的治疗方法主要有胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术和胸膜固定术[13-14]。循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中,审慎的、准确的、明智的将科研结论与临床经验、患者愿望相结合,获取证据,作为临床护理决策依据的过程[15-17]。作者结合实际,将循证护理应用于晚期恶性肿瘤患者胸腔穿刺术的护理,针对各种可能的诱发因素,根据患者个体差异正确评估,实施积极有效的护理措施,有效降低了晚期恶性肿瘤患者胸腔穿刺并发症的发生,取得了较为满意的护理效果。循征护理可将直接经验和间接经验在实际护理实践中综合利用,在实施过程中营造了协作氛围和激发了团队精神。循征护理的开展,更将护理人员的工作理念由被动转为主动,提高了学习欲望,更新了理论知识,提高了业务水平,促进了护理事业的发展,值得临床推广。

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