眼眶爆裂性骨折临床诊疗分析*

陈冬梅

(新泰市第二人民医院眼科，山东 新泰 271219)

眼眶爆裂性骨折的发生率逐渐增多，本病若不及时治疗，可导致终身复视及眼球内陷，多数学者认为，如果受伤后保守治疗二周复视无好转，牵拉试验阳性，则表明有眼外肌嵌顿在骨折部位，需要开眶手术治疗以解除眼外肌嵌顿和修复骨折[1]。我院自2009年7月至2012年6月对32例眼眶爆裂性骨折伴复视及眼球内陷者行手术骨折修复术，获得满意疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 本组病例32例32只眼，男性28例，女性4例；右眼13例，左眼19例。年龄17～55岁，平均31岁。就诊时间为伤后2小时～4个月，其中拳击伤11例，钝器伤8例，车祸伤8例，摔伤3例，坠落伤2例。患眼视力为0.3～1.0，平均0.6。手术后临床随诊观察时间为3个月～1年。

1.2术前眼部临床表现和眼眶CT检查 患者主诉均有复视，检查均有不同程度的眼球运动障碍，牵拉试验阳性，眼球内陷(内陷程度≥3 cm)。CT是诊断眼眶爆裂性骨折最准确的方法，可直接确定骨折部位、范围及移位情况，并可显示眼眶软组织的受累情况，有无眼外肌嵌顿和疝入副鼻窦，供手术时参考。所有病例均经眼眶CT扫描(水平位及冠状位)证实有眼眶内壁骨折15例，内直肌陷入筛窦，眶下壁骨折11例，内下壁骨折6例，均合并有不同程度眼外肌及其他软组织陷入副鼻窦。本组32例患者，伤后均经抗生素、激素、高渗脱水剂、神经营养药物治疗2周，患者复视及眼球运动无明显改善者，采用手术治疗。

1.3手 术方法 在全麻下进行手术，采用下睑缘下切口(眶底骨折)，内眦皮肤切口(眶内壁骨折)或两切口联合入路(眶内下壁骨折)。钝性分离至眶缘，切开骨膜，分 离骨壁与骨膜之间的间隙，暴露骨折处，完全将嵌顿于骨折处和脱落于鼻窦腔内的内直肌、下直肌及其他软组织还纳回眶内。依眶壁骨折缺损的形状和大小，植入适 当大小Medpor(多孔聚乙烯)板，修补眶壁缺损，从而消除复视及眼球内陷。为防止手术肿胀消退等因素引起眼球内陷矫正不足，以术后患侧眼球突出度比正常眼过矫1～2 mm为准。

1.4术后处理 术后静脉滴注抗生素7天；对术后反应重者加地塞米松10 mg静脉注射，3天后地塞米松减为5 mg，血管扩张剂及神经营养剂治疗。术后第3天进行眼球功能训练，以防止粘连。随访3个月～1年，平均7.4个月。

2 结 果

手术疗效评定标准[2]。复视：复视完全消失为治愈；改善但仍残留部分复视为好转；复视无改善为无效。眼球内陷：双眼球相差2 mm以内为治愈，患侧较健侧低于2 mm以上为欠矫。

本组患者中，术后随访3个月～1年检查治愈23例，好转9例。23例眼球运动障碍恢复正常，复视消失，9例仍有不同程度复视。23例眼球内陷得到充分矫正，8例欠矫，1例稍过矫。术后并发症：手术后随访3个月～1年，无植入物的脱出、移位，无术后失明，无排斥反应及感染发生。

3 讨 论

眼眶爆裂性骨折是由直径大于眶口的物体钝性打击眼眶软组织和眶缘，导致眶内压突然增高和眶壁塌陷，引起眶壁最薄弱处爆裂，眶内软组织嵌顿疝入到骨折部或相应的鼻窦内，造成眼球内陷和移位，眼球运动障碍和复视及眶下神经感觉丧失等一组综合征[3]。眼眶爆裂性骨折常见部位是眶内壁和眶下壁，可以是单一的或复合存在,眶外壁和眶上壁少见。因以解剖学角度分析，眼眶四壁最薄弱处是内壁，其次是下壁(眶底)，内壁筛骨纸板厚度为0.2～0.4 mm，眶底厚度也仅为0.5～1.0 mm。所以眼眶爆裂性骨折中，最常见的骨折部位是内壁(纸样板)，外伤后易引起眶内壁凹陷性骨折。CT扫描对眼眶爆裂性骨折的诊断有重要价值，它不但能够显示骨折类型，骨折严重程度，更重要的是能够分析各种软组织改变，为临床诊断与治疗，甚至预后提供依据。若CT显示没有或仅少许眶内容物嵌顿，眼球内陷在2 mm以内，外观改变不明显，眼球运动无明显障碍，没复视或复视对生活、学习干扰不大，我们常采用抗生素、激素、高渗脱水剂、神经营养药物治疗，轻型患者治疗后无复视、斜视，保守治疗疗效好，不需要手术治疗。经眼眶CT水平和冠位扫描骨折范围大，眼外肌眶内软组织嵌顿严重，眼球运动障碍，眼球内陷≥3 mm，牵拉试验阳性，复视影响日常生活，药物治疗和肌肉训练后症状无好转时，可手术治疗。为了减少术后并发症，我们认为伤后2～3周是手术的最佳时机，这一点目前已得到普遍公认[4]。一般外伤后2～3周内不宜手术，因此时有局部水肿、出血存在，眼球内陷不明显，甚至伤侧略显突出。伤后两周左右，出血水肿消退后逐渐出现眼球内陷。伤后2～3周后若需手术，则应尽早手术。因外伤后早期手术治疗，可使嵌顿或陷入的软组织尽早得到松解，避免或减少了软组织缺血、瘢痕形成及坏死萎缩的发生，可达到恢复眼外肌等组织解剖位置的目的，在功能和外形上均获得较好疗效。本组32例患者经手术治疗后，23例治愈，9例好转，手术后效果理想。外伤后晚期，眶内软组织不仅广泛粘连，嵌顿处组织纤维化，瘢痕形成，而且向后牵拉眼球，限制眼球前移，此时手术治疗，嵌顿的软组织即使完全复位，也无法恢复功能，手术疗效较差，需多次行手术治疗的可能性增高。

眼眶骨折修复术的关键是将嵌顿到骨折处或疝入鼻窦内的眶内容物包括眼外肌和眶脂肪等回纳入眶内，再植入高密度多孔聚乙烯(商品名：Medpor)板修补眶壁缺损，从而消除复视及眼窝凹陷。Medpor作为新型眶内植入材料，被广泛用于眶壁骨折，眼眶塌陷缺损的修复，具有以下优点：(1) 具有良好的生物相容性及形态稳定性，不吸收，无排斥反应。(2)本材料质量轻，无毒，无致热源，抗感染。(3)由于材料为多孔结构，具有相应交通的孔隙，缺少盲管，使得新生血管及含有新生血管的结缔组织易于长入，短期内可以血管化化和纤维化，从而与受区周围组织紧密结合。(4)具有良好的可塑性，术中可根据需要对材料进行塑形。5 不会影响术后X线、CT、MRI检查[5]。本组患者术后随访期间均未见植入物脱出、移位等并发症，获得了满意效果，故眼眶骨折整复联合Medpor填充是治疗眼眶爆裂性骨折的有效方法，Medpor在眼眶爆裂性骨折整复术中安全有效，是最为理想的眶内填充材料。手术中植入的Medpor填充物要求高于对侧眼1～2 mm 左右为佳，避免术中植入材料位置过深顶压眼外肌致术后医源性斜视。本组病人中有8例欠矫，1例过矫，是因为手术过程中对植入物估计不当，导致术后眼球内陷矫正不足或过矫。且注意术后早期进行眼球运动训练，有防止粘连的作用，对提高复视的治愈率，改善眼球的运动功能有重要作用。

[1] Dal Canto AJ,Linberg JV. Comparison of orbital fracture repair performed within 14 days versus 15 to 29 days after trauma[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg， 2008,24:437-443 .

[2] 宋维贤，庞秀琴，周军.爆裂性骨折的手术治疗(附352例报告)[J].中国实用眼科杂志，2001,19:715-716.

[3] Mommarts MY, Casselman JW. Assessment of the damages by orbitalout fractures[J]. Acta Chir(belg),1993,93(5):201-206.

[4] David E.E Holock, John D.Ng. Evaluation and treation of orbital fractures[J]. Elsevler Ine，2006：110-113.

[5] 邢新，李军辉，孙美庆，等，高密度多孔聚乙烯修复路过缺损与凹陷畸形6例报告[J].实用美容整形外科杂志，2000,11(6)；283.