宫腔镜联合B超在诊治宫腔内胚物残留中的作用

首都医科大学燕京医学院附属良乡医院（102401）李彦军

宫腔内胚胎残留是妇科临床上常见的不规则阴道流血疾病之一，多为流产后及产后并发症，常继发感染及不孕。在门诊发现后一般行刮宫术，但由于时间长、胚物与宫壁粘连致密，经刮宫不能一次刮净，增加了宫腔操作及感染机会，且容易引起医疗纠纷。笔者现将我院对经阴道B超发现宫腔内胚物残留行宫腔镜下胚物取出术49例患者的临床资料进行分析、汇总如下，以供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 选取我院2010年1月1日～2012年6月30日经阴道B超检查考虑为宫腔内胚物残留并住院行宫腔镜检查的49例患者，年龄19～39岁。其中，41例为药物流产术后，4例为人工流产术后，2例为中期药物引产术后，2例为稽留流产刮宫术后。7例为流产后15天～1月内，29例为流产后1个月～2个月内，13例为流产后2月以上。48例表现为阴道出血淋漓不净，1例表现为闭经。术前检查血β-hCG：20例升高，最高达7218mIU/ml。术后第一天对于20例血β-hCG升高者复查血β-hCG：14例正常，6例血β-hCG值下降60～90%。

1.2 方法 应用器械为德国蛇牌公司生产的宫腔镜，5%甘露醇为膨宫液，膨宫压力为100mmHg，术前晚21时阴道上药米索前列醇400μg，常规消毒铺巾，置入宫腔镜，观察宫腔内情况，根据宫腔内情况行刮宫术，刮宫后若组织粘连致密，用电切环切净残留组织，术中用B超监护，刮出物均送病理检查。

1.3 器械 宫腔镜为德国蛇牌公司生产，检查镜外鞘为4.5mm，电切镜外鞘为9.5mm。B超为GE公司生产的Voluson 730。

2 结果

2.1 B超检查结果 42例为阴道淋漓出血，1例闭经，均经B超检查后发现宫腔内有异常回声。

2.2 宫腔镜检查结果 胎盘绒毛位于宫腔前、后壁30例，宫角18例，残留时间短者可见绒毛呈白色，时间长者呈淡黄色，有阴道出血者宫腔内可见有紫黑色血块，有2例胎盘植入者胎盘绒毛与宫壁无明显分界，仅略向内凸出于宫壁，在B超指引下切除植入胎盘组织。有1例宫腔镜检查未发现有胚物残留，仅见凝血块残留，子宫内膜成息肉样增生。

2.3 B超及宫腔镜手术 术中均行B超监护，有3例残留时间在1个月内者，单纯行刮宫术后，宫腔镜检查干净。有1例宫腔镜检查未发现有胚物残留，仅见凝血块残留，子宫内膜呈息肉样增生。34例行宫腔镜检查确定残留胚物位置后，先行刮宫术，术后再次置镜见仍有胎盘绒毛残留，行电切术，宫腔镜及B超均提示切除干净。2例胎盘植入者，直接行电切，术中B超监护切除干净。手术时间10～50min，术中出血5～100ml，应用灌流液1000～3000ml。均无并发症发生。

2.4 病理结果 48例为胎盘绒毛组织。2例术中考虑为胎盘植入者，术后病理回报：肌壁间见胎盘绒毛组织。1例为分泌期子宫内膜。

2.5 随访 术后2周复查时，血β-hCG均恢复正常。术后随访6个月～2年，月经均恢复正常周期。其中有2例宫腔镜术后半年内怀孕，并已正常足月分娩。

3 讨论

妇科比较常见的流产及产后胚胎残留并发症的处理，传统方法是盲目刮宫，因不是在直视下操作，很难一次清除干净，特别是对于那些粘连较紧及宫角胚胎残留、特殊部位及子宫畸形的胚胎残留，盲目刮宫更显得无能为力，而且易损伤子宫内膜，发生穿孔及宫腔粘连等并发症，给患者增加不必要的痛苦及费用，也可能由此引起医患纠纷。

目前，宫腔镜在诊断和治疗宫腔内胚胎残留方面已得到广泛应用，特别是对于宫腔内病变的处理，突显了其独特的优势，即直视下操作，清除宫腔内残留组织。若残留组织较少，可直接通过宫腔镜操作孔放入异物钳进行钳夹；若残留组织较多，宫腔镜检查定位后，取出宫腔镜，用卵圆钳钳夹，吸宫，再次宫腔镜检，异物钳钳夹，直至残留组织清除干净。胚物残留最常见于药物流产或引产后。临床表现：流产后阴道出血淋漓不净。阴道流血时间长，盆腔始终处于瘀血状态，易导致子宫和盆腔的继发感染，绒毛、蜕膜出现粘连、机化，不易排净[1]。其次见于人工流产后。由于人工流产术是一种盲视下的宫腔操作，由于受孕囊的大小、着床的位置、宫腔的形态以及操作者的技术水平等方面的影响，可能会导致胚物残留。

B超因其简单、无创，在各种流产后及引产术后的随访中被广泛应用，是诊断胚物残留最常用的方法，但有一定的假阴性及假阳性。本文有1例人流术后2个月，B超发现宫腔内异常回声，经宫腔镜检查及病理结果，为分泌期子宫内膜组织。赵艳忠等报道B超在残留胚物小于0.5cm时易漏诊，57例胎盘绒毛残留中有9例B超结果为阴性，敏感性为84%[2]。

发现胚物残留后，传统的方法是行刮宫术，但由于胚物残留时间长，与宫壁粘连致密，一次刮宫术无法刮净，本组有12例在门诊行刮宫术1～2次后B超检查仍有残留。Cohen等[3]回顾性分析临床或超声怀疑妊娠残留的患者70例，用传统方法刮宫者，仍有20.8%的患者因妊娠物持续残留而行B超-宫腔镜联合手术。本组49例经宫腔镜检查发现48例有胚物残留，45例行刮宫术后，再行宫腔镜检查，仍见有绒毛样组织粘连于宫壁无法刮出，术中B超监护见仍有组织残留，用电切环电切后再次B超及宫腔镜检查，见宫腔干净。其中2例胎盘植入者，因与宫壁界限不清，在B超监护下切除干净。宫腔镜因其微创且在直视下操作，减少了手术并发症。胚物残留时间长，机化的残留胚物与子宫壁致密粘连，盲目搔刮不易刮净，本组有12例在门诊行刮宫术后B超检查仍有残留行宫腔镜手术。对于胚物残留时间长，建议直接行B超监护下宫腔镜手术，避免不必要的盲目刮宫，减少对子宫内膜的损害。GoldenbergM等报道，在宫腔镜直视下用电切环代替传统的盲目刮宫术清除流产后或产后宫腔内残留的胚物组织，手术效果好、时间短、在操作过程中极短的时间内即可止血，且可避免干扰宫腔其他部分的子宫内膜[4]。本组有2例胎盘植入者，因与宫壁界限不清，在B超监护下切除干净。宫腔镜检查可发现宫内残留物，但看不到残留物与肌壁之间的关系，需要在B超指引下切除残留物。B超-宫腔镜联合检查正在逐渐替代盲目的刮宫，成为诊治宫腔内胚物残留的首选治疗方法。