一氧化碳中毒致前臂骨筋膜室综合征2例治疗体会

尹志改

(河北省邢台市人民医院创伤骨科,河北 邢台 054001)

一氧化碳中毒临床多表现为头痛、头晕或昏迷,皮肤黏膜樱桃红色,前臂发生骨筋膜室综合征者少见,近年来国内外文献仅见个案报导[1,2]。笔者于2009年1月至2011年12月收治了 2例一氧化碳中毒致前臂骨筋膜室综合征患者,经及时治疗,肢体恢复良好,现报告如下。

1 临床资料

病例一：患者,女,农民,45岁。于入院前 10 h 被人发现意识不清,呼之不应, (患者居住室内生有煤炉,同室居住家人亦意识不清),发现患者时处于俯卧位,左上肢前臂及手肿胀、青紫明显、张力较高,急送至县医院,患者伴呕吐多次,予以 20%甘露醇250 m L快速静脉滴注,治疗 4 h 效果不佳,2011年 1月19月17时 45分转入邢台市人民医院急诊科,急予以高流量鼻导管吸氧,行高压氧治疗后以急性一氧化碳中毒,吸入性肺炎,左前臂骨筋膜间室综合征收入 EICU进一步治疗。建议手术切开减压,家属拒绝手术治疗,要求暂时观察,后经家属同意,于1月 20日 18时整行切开减张负压封闭引流术(vacuum sealing drainage,VSD),1月25日转入创伤骨科, 2月 15日行左前臂切开减张术后扩创取皮植皮+VSD,术后给予高压氧、抗炎、减轻脑水肿及营养脑细胞等治疗, 2月 29日切口拆线,患者恢复良好,出院。

病例二：患者,男,农民, 43岁。于入院前9 h被人发现意识不清,处于左侧卧位,身旁无呕吐物,室内有煤炉,急送至当地县级医院,诊断急性一氧化碳中毒,即给予药物治疗,因当地不能进行高压氧治疗,2011年12月 10月16时 20分转入邢台市人民医院急诊科,患者昏迷,左前臂肿胀明显,急诊诊断急性一氧化碳中毒;骨筋膜室综合征。18时30分急行左前臂切开减张+ V SD,术后给予多参数监测,吸氧,甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿,纳洛酮、复方麝香注射液促醒,甲氯芬酯及胞磷胆碱营养脑细胞,行高压氧治疗;经治疗后患者于12月 11日神智转清,12月 27日转入创伤骨科, 2012年1月4日行左前臂切开减张术后取皮植皮术+ V SD,术后给予抗炎、营养脑细胞、高压氧等治疗,1月 18日切口拆线,患者恢复良好,出院。

2 治疗方法

确保病室空气清新、给予高蛋白富含维生素易消化的饮食、氧气吸入、高压氧舱氧疗、静脉给予脱水、抗生素、促醒、营养脑细胞及全身营养支持,必要时输血或人血白蛋白等综合治疗。

平放患肢,不可将患肢抬高,因为抬高患肢后动脉血流减少,将降低局部血压,缺氧加重。

及时、彻底的切开肿胀的前臂,创面负压封闭引流,待血液循环改善、水肿消退,再作二期缝合修复创面。避免因延误治疗时机而造成截肢,甚至危及生命[3]。

VSD技术由裘华德教授于 1994年从德国引进、发展并改良,并于2005年6月由中国公司自主研发成功。利用负压封闭引流技术处理骨筋膜室综合征切开后的创面[4],最明显的优点是：a)创面高效引流。持续负压吸引可彻底清除骨筋膜室内渗液,避免渗液积聚,加速组织消肿,降低间室内压,能使局部毛细血管扩张,增加创面血流量[5]。b)有效防止感染。负压封闭引流系统可较长时间保持,生物膜在透氧透湿的同时防水隔菌,能有效的避免交叉感染。同时局部渗出液可及时引流,减少机体组织对毒性产物的重吸收,杀死细菌防止创面感染和患者全身炎性反应。c)医护工作量减少。因VSD后无需换药或更换外层敷料。d)减轻了因频繁换药给患者带来的痛苦。另外,V SD能够促进创面的血管生成,增加毛细血管数量,提高了组织灌流,改善了氧供,有利于各种修复细胞增殖和发挥其功能,促进创面愈合[6]。

进行患肢指、腕、肘、肩关节以主动活动为主、被动活动为辅的功能锻炼及除患肢外的各关节的主动活动,循序渐进,逐渐增加活动量,以促进全身的血液循环,改变局部组织的营养状况,防止肌肉萎缩,尽早恢复肢体功能。

3 讨 论

骨筋膜室综合征[7]是指由于某种原因使四肢骨—骨膜室内组织内压增高、神经、肌肉组织严重缺血而出现的早期症状和体征,是挤压综合征的局部表现,好发于小腿和前臂,多见于创伤、骨折、挤压等严重外伤,CO中毒引起者少见[2]。

CO中毒主要引起组织缺氧[8]。CO通过呼吸道进入人体后,迅速与血液中的血红蛋白结合,形成稳定的碳氧血红蛋白。吸入较低浓度的 CO即可产生大量碳氧血红蛋白,而碳氧血红蛋白不能携氧。碳氧血红蛋白的存在还使血红蛋白氧离曲线左移,血氧不易释放给组织,而造成细胞缺氧。缺血缺氧 4 h以上,肌肉神经反映性肿胀,腔内容积增大,压力升高,静脉压和毛细血管压升高,渗液增多,又造成腔内压力增加,形成恶性循环,动脉血流减少,肢体肿胀起水疱,神经受压疼痛,加重活动障碍。

骨筋膜室综合征多发生于肌肉丰富部位,若处理不当,轻者发生肌肉坏死、神经麻痹,重者可致肢体残废、急性肾功能衰竭甚至死亡[9]。对一氧化碳中毒致昏迷患者要特别注意询问有无长时间(4 h以上)肢体受压,致前臂骨筋膜室综合征患者,要确保病室空气清新、合理饮食、静脉给予脱水、抗生素、促醒、营养脑细胞及全身营养支持、吸氧、高压氧舱氧疗、正确放置患肢、及时彻底的切开肿胀的前臂、切开创面负压封闭引流、配合功能锻练,以促进患者及患肢功能尽早康复。尤其是利用负压封闭引流技术处理骨筋膜室综合征切开后的创面,因负压封闭引流系统可较长时间保持,生物膜在透氧透湿的同时防水隔菌,能有效地避免交叉感染。

[1]李学彦,王娟.一氧化碳中毒致骨筋膜室综合征3例报告[J].辽宁医学杂志,1995,9(3)：160.

[2]李金玲.一氧化碳中毒致四肢骨筋膜室综合征的临床观察及护理[J].中外医疗,2007,26(22)：51-52.

[3]张清元,张景春,李建伟.小腿骨筋膜室综合征治疗体会(附 19例临床报告) [J].实用骨科杂志, 1999, 5(2)：98-99.

[4]裘华德,宋九宏.负压封闭引流技术[M].第2版.北京：人民卫生出版社,2008：66.

[5]许龙顺,陈绍宗,乔骋,等.负压对创面血流量的影响[J].第四军医大学学报,2000,21(8)：976-978.

[6]胡祥,于国荣,刘兴邦,等.封闭负压引流技术对创面血管化的影响[J].医学新知,2008,18(4)：211-212.

[7]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社,1983：2279.

[8]王慧斌.急性一氧化碳中毒的救治体会[J].中外医疗, 2011,30(17)：86.

[9]尚天裕.中国接骨学[M ].天津：天津科学技术出版社, 1995：289.