微创减压术联合医用几丁糖治疗慢性跟腱炎

王铭,韩焕长,杨学桥

(河北省青县人民医院骨一科,河北 青县 062650)

跟腱炎患者临床上较为多见,一般经过合理的保守治疗均能得到满意的缓解,但少数保守治疗无效的患者,常需手术干预。由于局部解剖因素的影响,传统大切口手术的并发症发生率较高,将会影响手术效果和满意度。我院于2008—2011年,对保守治疗无效的慢性跟腱炎患者24例,应用微创技术联合医用几丁糖治疗,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者均诊断为慢性跟腱炎,排除类风湿关节炎、痛风、狼疮、强直性脊柱炎等疾病,经休息、理疗及药物等正规治疗后无效者。本组共 24例,男15例,女9例;年龄23～58岁,平均38.6岁。病程：0.5～5年,平均3.6年;体重：75～99 kg,平均 82.4 kg。查体：所有患者均有 跟腱止点肿块,局部压痛,踝背伸受限。X线片显示：所有患者均有跟骨后上角凸起,其中 3例有跟腱钙化; M RI显示跟腱组织连续影存在,其内混杂信号。

1.2 手术方法 俯卧位,腰麻或硬膜外麻醉,术中用止血带,取跟腱附骊点近端后正中偏内侧弧形切口,长约3 cm,切开并注意保护腱膜,保护腱周血供,踝跖屈位使跟腱松弛,用拉钩拉起,探查跟腱。如果有跟腱滑囊炎,可在跟腱浅层或深层分离,切除相应滑囊,尤其是跟腱腹侧的神经血管区。用磨钻磨削切除凸起增生的跟骨后上角,边缘锉平,同时负压吸引,将骨屑吸净,以在踝背伸时不碰撞摩擦跟腱为宜, C型臂透视确认截骨满意,在跟腱增生的部位,以 15号手术刀,与肌腱纤维同方向,戳穿跟腱二三处,冲洗切口,彻底止血,跟腱表面喷洒医用几丁糖1 mL,缝合皮下组织和皮肤,不放引流,包扎切口,石膏固定。

1.3 术后处理 踝跖屈 20°位非负重背侧石膏托固定 3周,抗炎、止痛等药物应用,术后3 d开始偏振光局部照射治疗, 2周拆线, 3个月内禁止剧烈的体育活动或劳动,后期可继续进行康复治疗。

2 结 果

本组病例均得到随访,随访时间 6～18个月。均诉疼痛感消失,步态正常,未发生切口皮肤坏死及手术侧的跟腱断裂,效果满意。

3 讨 论

3.1 跟腱炎病因、病理 跟腱是人体中最强大和最长的肌腱,长约15 cm,可承受7000N的力量。但在较剧烈的体育活动中,跟腱受到的力量可达人体重量的7倍。另外,由于距下关节的活动和足的过度旋前都可使跟腱受到更大的应力。解剖学的研究已证明,跟腱距跟骨止点2～6 cm 范围内是一相对缺血的部位,距止点 4 cm处跟腱周径最细,此部位最易发生损伤。Astrom 认为,跟腱组织病理改变和运动没有关系,运动只是加重了跟腱炎的症状,而不是其原因。引起跟腱炎的相关因素有：年龄性的血运减少和组织弹性减弱;肌肉无力和肌力不平衡;肢体力线不良;不正确的训练;穿鞋不合适以及喹诺酮、激素类药物的影响。病理改变可见跟腱的胶原结构改变和腱纤维内的氨基葡聚糖量的增加。但没有发现肌腱的炎性改变[1]。

3.2 手术指证、微创手术操作要点 非手术治疗 6个月以上症状仍不减轻时,可采取手术治疗。手术治疗的患者约占1/4。年龄较大、病史较长和症状的反复发作都是手术的常见原因。改良金成万等[2]小切口磨削法去除跟骨骨刺的技术方法,切口小,对局部及全身影响小,恢复快,消除了患者的恐惧心理,易于接受。手术要点：a)跟腱后正中偏内侧弧形切口,是最理想的手术入路,长度不超过3 cm。临床上跟腱外侧入路易损伤腓肠神经,跟腱内侧弧形切口则并发症相对少得多,此处切口不会覆盖跟腱腱旁组织,并且可以建立一个腱旁- 皮下皮瓣,同样采用弧形切口而不是直切口,也可起到保护皮肤皱褶的作用[3]。b)踝跖屈位,保持跟腱松弛,选择性的清理腱周炎性组织、增生的滑膜及退变的跟腱,尽量保护腱周组织完整,减少对跟腱血运的进一步破坏。c)如果有跟腱本身的病变,则根据 MRI显示病变的部位和范围,用 15号手术刀纵形在腱体上戳穿跟腱二三处,深达病变组织,这样破坏小部分跟腱组织,刺激组织再生,促进炎症修复过程[4]。d)止血要彻底,应用防黏连材料(医用几丁糖),均匀喷洒在跟腱表面,以减轻腱周组织黏连。e)磨钻磨削跟骨后上角,不能保守,部分病例需将跟腱近端掀起以便充分截骨,术中 C型臂透视是非常必要的。

3.3 医用几丁糖的成分和作用机理 医用几丁糖已通过大量的基础研究和动物实验研究,并经临床应用研究,已在临床上用于普外科、骨科、手外科、妇产科,其目的是用来预防组织术后黏连、肌腱黏连、关节黏连、神经黏连、肠黏连等[5]。医用几丁糖是由虾壳提纯的高分子化合物几丁质,经脱 N-乙酰基再深加工后制成的一种聚氨基葡萄糖,是一种具有良好生物相容性、生物降解性及生物学活性的医用高分子多糖物质。其防止术后组织黏连的机理有：a)具有广谱的抑菌作用。b)具有选择性促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长的生物学特征,从而促进组织生理性修复,抑制瘢痕形成,减少组织黏连。c)具有局部止血作用及抑制血纤维蛋白束形成,从而减少了因血肿机化而造成的组织黏连。d)有润滑作用及生物屏障作用,能有效的阻止黏连发生[6]。

微创选择性清理跟腱减压术联合医用几丁糖治疗慢性跟腱炎能有效的缓解疼痛并恢复正常行走,预防跟腱断裂及黏连。但本项研究目前病例较少,随访时间较短,还有待进一步的深入研究。

[1]王正义.足踝外科学[M].北京：人民卫生出版社,2006：543.

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[3]孙淑红,孙臣友,唐茂林.跟腱软组织血供与跟腱断裂修补术入路选择的解剖学研究[J].中国骨伤, 2007,20(2)：107.

[4]张文涛,王岩,卢世壁,等.微创治疗跟腱止点炎的短期结果：体质量、步态、跟骨上角对跟腱的影响[J].中国临床康复, 2005,9(10)：22-23.

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