关节镜下应用全内和外内缝合法治疗半月板损伤的临床研究

杨镇,张明宇,郑江,张宪,金善汝,周伟,刘阳,张亮

(西安交通大学医学院附属红会医院运动损伤科,陕西西安 710054)

膝关节半月板是维持膝关节运动功能的重要结构,具有传导负荷、分散应力及稳定关节等作用。半月板撕裂是膝关节常见的损伤之一,损伤后很难愈合,半月板切除后将导致膝关节骨关节炎的发生[1],故应尽可能保留功能尚存的半月板[2]。关节镜下半月板缝合具有创伤小、显露清楚、术后膝关节功能恢复快的特点[3]。如何选择半月板缝合的方式将直接影响手术的疗效和预后,我科自 2009年 4月至 2011年 3月进行了 63例半月板损伤缝合术,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 63例,男 43例,女 20例;年龄 18～46岁,平均 27.2岁。左膝 39例,右膝 24例。病程 3d～2年 4个月,平均 10.7个月。59例患者有膝关节外伤史,4例患者外伤史不详,所有患者均有膝关节不同程度的疼痛,56例患者有交锁及打闪症状,49例患者麦氏征阳性,47例患者摇摆试验阳性,27例患者半月板前角挤压试验(kellogg-speed)阳性。术中检查见红区纵裂 47例,红-白区纵裂 13例,红区半月板囊肿 3例,术中可见半月板前角及体中、前部撕裂伤 36例,半月板后角及体后部纵裂 27例。

1.2 手术方法 手术使用 Stryker公司 30°关节镜,采用硬膜外麻醉,患者仰卧位,患肢大腿上气囊止血带。常规膝关节髌下前外侧和前内侧入路,常规关节探查清理后,首先将半月板损伤缘新鲜化。对半月板囊肿患者,刨除囊肿及囊壁,将半月板撕裂缘复位。

1.2.1 由外向内缝合法 对半月板前角及体中、前部撕裂伤用外内缝合法做水平褥式缝合：将半月板裂伤处新鲜化后,第 1针用 7号注射器针头引导 PDS-Ⅱ线经皮从外向内穿过关节囊、半月板撕裂部,从裂口内侧半月板股骨面穿出做缝合线,于第 1针前侧 5 mm处第 2针用 7号注射器针头引导 PDS-Ⅱ线环经皮从外向内穿过关节囊、半月板撕裂部,从裂口内侧半月板股骨面穿出做引线,用 PDS线环将牵引缝合线至关节囊外,皮肤切小口(长约 3～4 mm)并分离至关节纤维囊外,将缝线两端从切口内引出于关节纤维囊外拉紧打结,依次由后向前缝合半月板体部及前角。

1.2.2 全内缝合法 对半月板后角及体后部纵裂,为防止因外内缝合造成血管神经损伤,采用 FasT-Fix半月板缝合器进行全内缝合。将半月板裂伤处新鲜化后,用半月板刻度探针测量半月板滑膜缘至缝合进针点的距离加 5mm,减去FasT-Fix深度限制器相应的长度,将裂隙套管前方的连接部分剪开,将 FasT-Fix缝合针插入裂隙套管。在关节镜引导下插入由裂隙套管保护的缝合针,将 FasT-Fix缝合针置于预先设定的半月板缝合部位,缝合针穿入半月板直至深度限制的底部,稍稍退出缝合针,将聚合体固定栓置入缝合部正常组织。向前推缝合针手柄上的滑动扳机,推上 FasT-Fix缝合针的第 2个聚合体至针尖部的凹槽中,与第 1针间隔 5mm,对准半月板撕裂处再次插入 FasT-Fix缝合针,直至深度限制器的底部,置入另 1枚固定栓。缝合针顺着缝线退出,用线结推进器压紧线结,并剪断缝线。缝合过程中注意先将半月板裂伤复位后再缝合,并使缝线穿过距胫骨面为半月板裂伤处厚度的 1/3～ 1/2处,以保证缝合后半月板裂伤处对合平整,有利于半月板愈合。

1.3 术后处理 术后患肢配戴支具,在医师指导下术后早期进行股四头肌力、膝关节被动屈伸活动等锻炼。术后 6周去除支具后去拐行走,确保半月板缝合后正常愈合。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0软件进行统计学处理, P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

63例半月板撕裂患者经上述手术后,通过 12～ 18个月随访,所有患者交锁、弹响症状基本消失,疼痛、积液等症状明显好转,关节活动功能有明显改善,膝关节无症状率达93%。按 Lyshohn评分术前(42.23±5.56)分,术后 6个月提高到(91.35±2.72)分,两者比较差异具有统计学意义(P＜0.01),疗效满意。

3 讨 论

研究显示,内、外侧半月板具有传导负荷、分散应力、营养关节软骨和维持关节稳定等功能,是膝关节正常活动所必需的重要结构。半月板损伤常发生于青少年及中年患者,尤其是在各种体育活动中容易发生损伤。典型的受伤应力为膝关节半屈曲,胫骨相对于股骨发生了旋转[4]。有研究显示,关节退变与半月板的切除范围大小直接相关。因此,对半月板损伤及半月板切除的患者,最大限度的修复或重建半月板,保护关节功能,防止骨关节炎的早期发生具有极为重要的意义[5]。

半月板是否愈合与修复情况、损伤部位及稳定性有关,而缝合有助于半月板早期愈合[6]。关节镜下半月板缝合手术是目前公认的治疗半月板损伤的首选方法,可分为自内向外、自外向内、全关节内缝合等方法,根据半月板损伤的区域来决定手术方式,对于累及半月板后角与体部的垂直撕裂,可采用 Fast-Fix关节内修复系统缝合[17];半月板前角损伤可采用自外向内的缝合方法。对于半月板红区撕裂,无论新鲜或陈旧性撕裂均可行缝合修复,血运区撕裂伤经缝合后可愈合良好。是否给红-白区的半月板撕裂行缝合取决于撕裂程度及形状,对于白区内缘 3 mm内的撕裂则不主张行缝合,可行部分切除术修复,对于半月板后角部分撕裂,考虑到半月板起止点,易造成弹响及交锁症状,在技术条件允许的情况下一般应尽可能给予缝合修复[8]。

缝合半月板时,首先细致处理滑膜缘与半月板缘,去除游离不稳定的边缘、碎块,打磨创缘时应充分打磨半月板旁滑膜,使其出血,以利于半月板愈合。半月板后角的缝合较为困难。缝合外侧半月板后角时,膝关节取“4”字位;缝合内侧半月板后角时,取屈膝 15°外翻位。只要体位得当,配合牵引,所有部位的操作均能完成。在缝合膝关节内侧半月板损伤时应注意隐神经的保护,首先应在关节屈曲状态下,在关节外定位半月板损伤的部位,然后在局部切开,钝性分离到达关节囊,将重要结构推到关节后方,使用一种关节后方保护器,防止缝合针对关节后方血管、神经可能作成的损伤。同样在缝合外侧半月板注意保护腓总神经,缝合方法同内侧半月板[9]。我们缝合的 63例患者中未发现神经、血管的损伤。

总之,最大程度的保留半月板功能是治疗半月板损伤的方向,保留半月板对于防止关节软骨退变及骨性关节炎具有重要的意义。本组患者均采用外-内水平褥式缝合半月板体部及前角,对半月板后角损伤采用 Fast-Fix全内缝合,临床效果良好,有效保留半月板功能,并具有损伤小及愈合率高等优点。

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