鼻内镜下藻酸钙膨胀海绵联合局部填塞治疗老年难治性鼻出血46 例疗效观察

吴坚

鼻出血是耳鼻咽喉科临床最常见急症之一，通常经鼻腔填塞、压迫、局部微波及电凝等可于门诊治疗痊愈。少数患者因出血部位于鼻腔后部或深部，出血点难以明确，反复多次出血且出血凶猛、量大，严重可引起失血性休克，称为难治性鼻出血。单一的前后鼻孔填塞及局部烧灼止血法患者鼻内创伤较重，痛苦较大，效果不理想，我科2010 年1 月至2012年6 月共收治46 例老年难治性鼻出血，采用鼻内镜下藻酸钙膨胀海绵联合局部填塞微创治疗取得了满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 难治性鼻出血诊断标准:单侧或双侧鼻腔反复出血，出血部位在鼻腔后部，应用传统的局部压迫、血管收缩剂、镇静剂、前后鼻孔填塞和输血等方法均不能控制的鼻出血［1］，行鼻内窥镜及鼻腔、鼻窦CT 检查排除肿瘤可能，行血液学检查排除血液系统疾病。本组46 例，其中男31 例，女15 例，年龄60 ～82 岁，平均(65.0 ±4.8)岁。均为单侧出血，左侧24 例，右侧22 例。患者均经过1 次或多次前鼻孔或(和)后鼻孔填塞，其中15 例曾行鼻内镜下微波治疗。36 例伴有高血压史，5 例伴有糖尿病史，8 例伴有鼻中隔偏曲，4 例血红蛋白＜60 g/L。均排除鼻腔肿瘤、外伤以及血液病等原因所致鼻出血。

1.2 出血部位 所有患者均采用鼻腔表面麻醉，3 例精神极度紧张及对疼痛高度敏感者行出血部位1%利多卡因注射局部麻醉。取半卧位，头抬高30°，1%丁卡因和1‰肾上腺素浸润棉片双侧鼻腔充分收缩血管及麻醉，依次取出棉片，0°及30°鼻内镜在吸引器引导下检查双侧鼻腔。仔细寻找出血点。其中下鼻道后上穹窿部21 例(45.65%)，嗅裂10 例(21.74%)，中鼻道6 例(13.04%)，中鼻甲后端4 例(8.70%)，4 例出血部位不明确(8.70%)，下鼻甲后端1 例(2.17%)。1.3 治疗方法 对全身情况较差及重度贫血者先予以补液支持及输血治疗，伴有高血压、糖尿病及其他基础疾病者均给予对症处理。对活动性出血者鼻内镜下可迅速明确出血部位，再次棉片局部压迫直至出血减小或停止。无活动性出血者，则按从前到后、从外到内、从下到上的顺序寻找出血点，可疑部位用吸引器轻触或棉片擦拭，如诱发出血则可明确出血部位再次棉片压迫。取5 cm 长Sorbalgon 藻酸钙拧成细绳状从上到下折叠压迫于出血部位，将修剪成2 ～3 cm 长0.5 cm 宽细条状Merocel 高膨胀止血海绵紧贴藻酸钙下方，5 ml 注射器针尖向膨胀海绵内注入2 ～3 ml 生理盐水，使其充分膨胀固定于鼻腔内，以防止上方填塞之藻酸钙松动或脱落。如始终未找到出血点，则将藻酸钙和膨胀海绵同样填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道内。术后1 周患者绝对卧床休息，避免低头用力，清淡饮食，防止便秘，监测并控制血压，同时给予抗生素和止血药静滴预防感染及增强凝血功能，1 周后鼻内镜下清理鼻腔取出填塞物。

1.4 疗效判定标准 以治疗1 月内未再发生相同区域的出血作为治愈标准。

2 结果

46 例患者中，1 次治疗后治愈39 例(84.78%)，2 次治疗后治愈 5 例(10.87%)，3 次治疗后治愈 2 例(4.35%)，总治愈率为100%。其中4 例出血部位不明确患者2 例经1 次治疗后治愈，2 例患者均于第2 次出血时明确出血部位，再次局部填塞后未再出血。

3 讨论

临床上鼻出血治疗方法多种多样。但总的治疗原则是尽可能明确出血部位，以较小创伤尽快稳固止血［2］。大多数鼻出血经鼻腔凡士纱条或者膨胀海绵填塞、局部烧灼或电凝等治疗后可以治愈。但对于难治性鼻出血，因出血部位多位于鼻腔后部或深部，前鼻镜下较难发现，传统的鼻腔填塞有一定的盲目性，患者痛苦较大，反复多次填塞或烧灼可能导致广泛鼻腔黏膜糜烂，甚至鼻中隔穿孔，加重鼻腔出血［3］;引起患者精神高度紧张，尤其对于老年人和慢性心脑血管疾病患者还可能导致脑梗死、心绞痛甚至心肌梗死等严重并发症。随着我国人口老龄化，临床上老年鼻出血呈增多趋势。老年鼻出血病人多伴有高血压、动脉硬化及糖尿病等基础疾病，造成血管粥样硬化、收缩能力差、血管脆性增加，而且老年人鼻黏膜萎缩、血管表浅，再加上秋冬季气候干燥，情绪波动大及高血压未能有效控制，故难治性鼻出血多见于老年人。传统鼻腔填塞引起的头痛及缺氧等老年人难以承受，极易引起虚脱甚至休克等严重并发症。为此我们试图寻找一种操作简便、止血准确迅速、患者痛苦小且并发症少的治疗方法。

本组病例中常见出血部位依次为下鼻道后上穹窿部、嗅裂、中鼻道、中鼻甲后端、下鼻甲后端。熟悉老年难治性鼻出血的临床特点后，运用0°及30°鼻内镜在吸引器引导下视野清晰可见，能尽早明确出血部位。

Merocel 高膨胀止血海绵为高分子合成的高膨胀止血材料，质地柔韧，有高度亲水性，吸收液体后迅速膨胀均匀压迫出血区，具有相当弹性和压力，可塑性强，使用方便、疼痛轻、保留时间长［4］;Sorbalgon 藻酸钙由柔软的海藻与酸钙纤维制成，有良好的生物相容性、顺应性和很强的亲水性，当其与血液和创面渗出液中的钠盐接触时，即转化为一种凝胶状物质，起到较好的止血作用。对鼻腔黏膜末梢神经压迫轻，填塞时基本无痛苦，填塞后局部疼痛反应极轻［5］。但由于其过于柔软，遇水后液化迅速，缺乏弹性和韧性，因此压迫力度不够。笔者结合两者以上特点，采用二者联合于出血部位有效填塞，增强了止血效果，大大减轻患者痛苦，从而收到微创治疗鼻出血非常满意的效果。当然临床上鼻出血的治疗更多的是综合治疗，本组病例治疗中，患者基础疾病的积极治疗也为疾病治愈创造了有利条件。另外本组病例数有限，出血部位的特点尚欠缺一定的代表性，还有待在以后临床上积累更多的病例数量。

综上认为鼻内镜下藻酸钙膨胀海绵联合有效填塞微创治疗老年难治性鼻出血疗效显著，视野清晰，操作简便，患者痛苦极小，有较好的临床应用价值。

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