腹腔镜改良Heller术联合Dor术式治疗贲门失弛缓症

和 华，楚 敏，苏晓通，户平安，张 练

贲门失迟缓症是由于Auerbach神经节数量减少或萎缩导致食管下端括约肌(lower esophageal sphincter, LES)异常松弛、食管体蠕动减弱所引发的疾患。临床表现主要包括吞咽困难、食物反流、胸痛和体质量下降等。我院于2009～2012年对16例贲门失弛缓症患者实施腹腔镜下改良Heller联合Dor胃底折叠术，治疗效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本组共16例患者，男7例，女9例，平均年龄52.5岁。常规行上消化道造影、胃镜检查及食管压力测定等，明确诊断为贲门失弛缓症。临床症状包括吞咽困难、胸骨后疼痛、体质量下降、食物反流等。所有患者均经内科药物治疗，其中2例患者曾经行气囊扩张治疗,1例曾行内镜下局部注射肉毒杆菌毒素，治疗效果不佳。

1.2手术方法气管插管静脉复合麻醉成功后，取平卧位, 常规消毒铺巾, 主刀医生站在患者左侧, 第一助手在对侧。建立人工气腹, 将患者体位改为头高右高15°左右。脐上1 cm切口为腹腔镜观察孔，左锁骨中线肋缘下方3 cm切口为主操作孔，置入超声刀或持针器，右锁骨中线肋缘下方5 mm切口作辅助操作孔，置入分离钳用于牵开胃和分离食管肌肉组织，右侧腋前线肋缘旁5 mm切口，置入扇形拉钩抬起肝脏, 暴露食管、贲门区，必要时可于左腋前线脐水平增加5 mm切口，用于牵拉暴露术野。入腹后，牵开左肝外叶，显露贲门部及隔裂孔，超声刀沿肝胃韧带向上游离，显露右侧膈肌脚及食管腹段，沿胃大弯及胃底游离至食管左缘，显露左侧膈肌角，并打开胃食管交界处前方浆膜。自右膈肌角侧，在食管后方做钝性分离，形成隧道与食管胃底侧相通后，用纱布条或宽束带悬吊，将胃底及食管向下牵拉，充分暴露食管下段，打开部分膈肌角，用超声刀从食管贲门连接处向上游离食管直至扩张部分。先向上纵行切开食管下段肌层，全长约5～7 cm，使食管全层黏膜膨出，并在黏膜外剥离被切开的肌层,使达到食管周径的 1/2，再向贲门下方切开约1 cm，切开总长度约6～8 cm。术中联合胃镜检查，判断狭窄段是否解除、有无副损伤及切开是否满意。将胃壁与左侧膈肌脚及切开的食管肌层固定数针后，将胃底从食管前方牵向右侧与切开的食管肌层及右膈肌脚缝合固定数针，覆盖食管前壁切开黏膜膨出部，完成Dor(前180°)胃底折叠术缝合，最后胃镜检查胃底折叠是否合适。

2 结果

本组16例均成功完成腹腔镜手术，无中转开腹病例。其中2例术中因切开食管肌层时损伤了黏膜，导致穿孔，腹腔镜下用5-0可吸收线行一期缝合修补，手术时间为80～145 min，平均107 min，术中出血量30～120 mL，平均53 mL。术后住院时间5.1(4～8) d，无术后严重并发症，行穿孔修补病人，术后行胃肠减压，4～5 d后进全流食，确认无食管瘘后拔出引流管，其余14例均在术后2～3 d拔出胃管，进全流食。术后随访3.0～43.0个月,平均27.8个月,术前症状均缓解。

3 讨论

3.1手术方式的选择贲门失弛缓症是一种食管动力障碍性疾病,有吞咽困难、食物反流、胸痛和体质量下降等主要临床表现，多见于青壮年[1]。本病药物治疗的疗效不理想，多数患者需行食管下端气囊扩张疗法或外科手术治疗。自1913年Heller手术方式问世后，Zaaijer对其作了改进，仅切开食管前壁肌层，称为改良Heller手术，有效率达90%以上[2]。随着腔镜技术的发展，贲门失弛缓症的手术方式也逐渐进入微创时代，从1990年Shimi提出腹腔镜食管下段贲门肌层切开治疗贲门失弛缓症以来，目前已成为治疗该疾病的理想手术方法[3]。 改良Heller术后反流性食管炎发生率可达到10%～30%[4]，对于Heller手术后是否应该加做胃底折叠术，目前仍有争议[5]。近年来，改良Heller术附加抗反流手术已逐步为大多数学者认同，但采用何种折叠术式一直存在争议[6]。目前认为，腹腔镜下行改良Heller术加Dor术是最优质的手术方式[7]，不仅能够有效地预防术后反流的发生，还可以避免Nissen手术因胃底折叠过紧使贲门部阻力增大[8]，导致术后发生吞咽困难，而且将折叠的胃底覆盖在膨出的食管黏膜上，可以降低术后食管瘘的发生率。

3.2手术治疗的要点①彻底切开病变部位足够长度的肌层是保证疗效的必要条件[9]，术中切开LES后，要向食管两侧游离1/2周径，一定要完全切开肌层，即使肌纤维也应全部离断，使食管黏膜向外充分膨出超过 1/2～2/3 食管周径；②切开食管肌层时，要避免损伤黏膜，推荐使用超声刀，采用钝性推剥、锐性切开相结合的方式，食管黏膜穿孔多发生于反复食管扩张术和局部注射肉毒素的患者[10]，本组术中食管黏膜穿孔2例患者, 均曾反复行气囊扩张法治疗，一旦发现食管黏膜穿孔，可以腹腔镜下行一期穿孔修补,同时胃底折叠,无需中转开腹手术；③术中确切止血，术中可使用1∶50 000肾上腺素浸湿1/4敷料，用于压迫和钝性解剖食管肌层，可有效减少创面渗血, 使手术视野清楚，更易于操作；④术中应用胃镜，可确定病变的准确界限,决定肌层切开的范围，直视下观察黏膜狭窄环是否消失，保证手术效果，同时可以了解食管黏膜的破损情况并及时修补，还可以检查胃底折叠是否合适,胃底折叠后进胃镜检查,如难于通过,可以重新缝合,调整到合适的松紧度。

3.3术式的优越性腹腔镜下改良Heller联合Dor胃底折叠术，术野宽阔，可清晰地暴露食管、贲门区的解剖结构，易于术中探查和手术操作；术中检查可确定切开的准确界限，避免切开不彻底或切开过多，导致治疗效果不佳或术后反流，即使切开过多，也可行更加复杂的抗反流措施，也可取得良好的治疗效果；腹腔镜手术中更容易发现出血和穿孔，镜下止血效果明确，一旦出现穿孔也可以一期行腹腔镜穿孔修补，无需中转开腹手术。

总之，腹腔镜改良Heller联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症具有创伤小、恢复快、并发症少、疗效确切等优点，值得推广应用。

参考文献：

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