连续性静脉—静脉血液滤过对Ⅰ型心肾综合征危重型临床疗效分析

韩素慧

心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)是指心脏或肾脏功能不全时相互影响、相互加重，导致心肾功能急剧恶化的一种临床综合征。CRS可分为5型，其中Ⅰ型(急性心肾综合征)为急性心脏病变引起急性肾损害[1](acute kidney injury,AKI)。根据美国急性失代偿性心力衰竭国家登记(ADAERE)资料显示，肾小球滤过率每降低10%，患者的病死率升高7%，即使血肌酐一过性升高(超过基础值的25%)也会增加患者的住院天数和病死率[2]。我院2011年5月～2012年10月应用CVVH救治22例Ⅰ型CRS患者，取得良好的疗效，现将体会总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2011年5月～2012年10月收治符合Ⅰ型心肾综合征诊断,且给予吸氧、强心、利尿、镇静、抗感染、抗凝、去除诱因等治疗，常规处理后呼吸困难、紫绀症状、水肿、双肺湿啰音症状缓解不明显，少尿和(或)无尿的病例，急行CVVH治疗。其中男14例，女8例，年龄(52.3±7.6)岁，所有患者纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级均为Ⅳ级。CRS的基础病因：急性冠脉综合症15例，对比剂肾病2例，病毒性心肌炎3例，肺栓塞2例。

1.2方法采用右侧颈内静脉插管建立血管通路，使用德国fresenius multifiltrate血滤机，AV600 血液滤过器，置换液采用：生理盐水3 000 mL+注射用水1 000 mL+5%碳酸氢钠250 mL+50%葡萄糖17 mL+硫酸镁3 mL+10%氯化钙10 mL配方。血流量为150～200 mL/min，前稀释方式，置换液流量2.0～3.0 L/h。应用低分子量肝素抗凝，首剂2 000 U，维持200 U/h。开始每日24 h 连续治疗，病情缓解后减少治疗时间和次数，改为每日1次日间治疗，每次时间5～10 h。治疗期间根据病人中心静脉压、血生化及动脉血气分析结果调整连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)，各种参数和透析液内容以保持血压、心功能和体内环境稳定。

1.3观察指标分别于治疗前及开始治疗后第7天评价患者一般情况，观察患者治疗前后呼吸频率、心率、肺部啰音、尿量、血氧饱和度(SpO2)等。采用生化检测血肌酐(serum creatinine,Scr)、碳酸氢根、B型利钠多肽(B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)。采用彩色多普勒测定左室射血分数(LVEF)评估心功能，采用中心静脉置管监测中心静脉压(CVF)。

1.4统计学分析采用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析；计量资料采用独立样本t检验，用均数±标准差表示；治疗前后指标进行自身对照研究，数据前后的比较应用配对t检验；两个率的比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗成功20例，死亡2例，1例死于恶性心律失常，1例出院3 d后猝死。治疗后呼吸困难缓解、心率恢复正常，尿量增加、肾功能好转，碳酸氢根升高，SpO2恢复正常，心脏射血分数有所升高，中心静脉压下降，心衰标志物下降；治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。CVVH治疗Ⅰ型心肾综合征危重型患者，能够显著缓解呼吸困难症状，减轻利尿剂抵抗，改善心、肾功能，提高抢救成功率，且无不良反应，值得基层医院推广。

表1 治疗前后观察项目比较

同指标治疗前后比较P<0.05

3 讨论

目前对广义CRS的定义为:心脏和肾脏的病理生理异常，其中一个器官的急性或慢性功能障碍会导致另一个器官的急性或慢性功能障碍[3]。2007年4月，意大利肾脏病学家Ronco教授根据原发病和起病情况，将CRS分为5型[4]：Ⅰ型：急性CRS，心功能的突然恶化(如急性心源性休克或急性充血性心力衰竭)导致急性肾损伤(AKI)；Ⅱ型：慢性CRS，慢性心功能不全(如慢性充血性心力衰竭)导致进行性和持续的慢性肾脏病(CKD)；Ⅲ型：急性肾心综合征，突然的肾功能恶化(如急性肾脏缺血或肾炎)导致急性心脏疾病(如心力衰竭、心律失常、心肌缺血)；Ⅳ型：慢性肾心综合征，慢性肾脏病(如肾小球或肾间质疾病)导致心功能减退、心室肥大和(或)心血管不良事件危险性增加；Ⅴ型：继发性CRS，系统性疾病(如糖尿病、脓毒血症)导致的心脏和肾脏功能障碍。

文献报道住院患者Ⅰ型CRS的发生率为27%～45%，Ⅰ型CRS的发生有多重复杂机制，目前尚不完全清楚。主要机制如下：①肾灌注不足、心排血量降低、微循环障碍、低血压、有效血容量不足可以造成肾灌注不足直接诱发AKI，还能激活神经毒素进一步加重AKI。②中心静脉压及腹内压升高；AHF时增高的CVP逆向传递至肾静脉，致肾静脉压升高，降低“跨肾灌注压”，跨肾灌注压=平均动脉压(MAP)-CVP。另外CVP增高也能激活神经激素加重AKI。③神经激素激活及失衡。④氧化损伤及内皮功能损害[5]。

CRRT作为一项新的治疗技术，是近年来血液净化领域最新的成就之一，以连续、缓慢清除水分和溶质的方式进行治疗，克服了传统透析的很多缺点，使患者血流动力学以及机体的内环境得到了很好的稳定。CRRT是缓慢性、等渗性的脱水，并可持续地清除肾脏髓质在血供不足情况下产生的肾素等多余的心毒性物质及血液中的各种炎症因子，且能维持水、电解质及酸碱平衡，还可清除心脏抑制因子，间接改善心肾功能[6]。结合本组患者的治疗效果也充分地说明了CRRT治疗Ⅰ型心肾综合征危重患者的有效性，因此值得在基层医院推广。

参考文献：

[1] Ronco C,McCullough P,Asker SD,et al.Cardiorenal syndrome:report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative[J].Eur Heart J,2010,31(6):703-711.

[2] Shlipak MG.Pharmacotherapy for heart failure in patients withrenal insufficiency[J].Ann Intern Med,2003,138(11):917-924.

[3] Fieghen H，Wald R, Jaber BL.Renal replacement therapy for acute kidney injury[J].Nephron Clin Pract，2009，112: 222-229．

[4] Ronco C，Chionh CY，Haapio M,et al.The cardiorenal syndrome[J].Blood Purif，2009，27: 114-126.

[5] 王银娜，谌贻璞.Ⅰ型心肾综合征的发病机制及肾内科治疗[J].中华保健医学杂志,2011,13:277-280.

[6] Acierno MJ，Maeckelbergh V.Continuous renal replacement therapy[J].Compend Contin Educ Vet，2008, 30(5):264-272.