甲状腺手术中喉返神经解剖的意义

邵 渊，陈阳静，闫利英，张少强，白艳霞(西安交通大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，西安 710061;通讯作者，E-mail:chenyangjing@163.com)

甲状腺切除手术中喉返神经损伤是其并发症，一侧损伤可引起声音嘶哑，双侧损伤可造成误吸、呼吸困难，甚至窒息死亡。如何在术中避免损伤喉返神经是甲状腺手术的重点之一，手术中将其解剖保护后再行腺叶切除是目前普遍认可的观点［1］，我院自2009-02～2012-12收治甲状腺手术患者252例，术中均成功探查喉返神经，现将其资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

252例患者中，男121例，女131例;年龄21-75岁，中位年龄41.6岁。病史中无意发现颈前区肿块175例，甲状腺功能亢进由内分泌科转至本科治疗25例，体检发现甲状腺包块31例，因颈前区压迫感行B型超声检查发现甲状腺包块21例。术前均行颈部CT检查、甲状腺B型超声检查和纤维喉镜检查，所有病例未发现声带活动异常患者。术后病理报告为结节性甲状腺肿137例，甲状腺腺瘤64例，甲状腺功能亢进25例，甲状腺癌26例。

1.2 手术方法

手术均采用全身麻醉方法，于胸骨上窝两横指处沿颈部皮纹行领式横切口，长度约6 cm。切开皮下组织、颈阔肌后用电刀沿颈阔肌向上分离皮瓣至甲状软骨中段，向下至胸骨上窝。沿颈前正中区白线分离带状肌至甲状腺假被膜，用甲状腺拉钩沿甲状腺假被膜向外侧牵拉暴露甲状腺腺叶。仔细用手指探查甲状腺肿物的位置、甲状腺上极及下极，循侧叶中外解剖甲状腺中静脉并结扎。掀起甲状腺侧叶向甲状腺上极分离，暴露甲状腺上动静脉后紧贴甲状腺上极结扎。分离甲状腺下极并结扎甲状腺最下静脉。继续用甲状腺拉钩向外侧牵拉甲状腺假被膜，组织钳向下牵拉甲状腺上极，向内侧牵拉甲状腺侧叶。显露上甲状旁腺并分离保护后进入到解剖喉返神经阶段。根据不同的情况，我们分三种路径解剖喉返神经:①于甲状腺下极下方气管食管沟向外侧旁开约0.5-1 cm分离喉返神经，沿神经走行向上分离甲状腺组织，仔细观察甲状腺下动脉与喉返神经的关系并结扎甲状腺下动脉，继续向上分离至环甲关节入喉处。②对于部分巨大甲状腺包块不易解剖甲状腺下极的患者采用向内侧牵拉甲状腺侧叶，向内下牵拉甲状腺上极，向内上牵拉甲状腺下极后沿甲状腺包膜渐进式分离，采用纹式钳纵向解剖神经，辨别其与甲状腺下动脉的关系，沿神经向上分离至入喉处。③对于部分甲状腺癌患者侧叶粘连较重，我们采用自环甲关节入喉处寻找喉返神经，自上而下游离喉返神经并辨认神经与甲状腺下动脉的关系。其中有一例患者采用前两种方法均未发现喉返神经，采用第三种方法自环甲关节追寻喉返神经至颈动脉鞘，确认为喉不返神经。术中仔细分离并保护下甲状旁腺，密切止血完整切除腺叶。用生理盐水反复冲洗术腔后置放可吸收止血纱布和负压引流管，逐层缝合颈前区带状肌、颈阔肌并行美容缝合后，颈前区加压包扎。

2 结果

252例患者术中共解剖喉返神经374条，其中右侧喉返神经常规气管食管沟走行165条，偏离气管食管沟走行的74条;左侧气管食管沟走行的112条，偏离气管食管沟的22条。喉返神经位于甲状腺下动脉深面走行的212条，走行于动脉分支之间的88条，走行于动脉前面的73条，直接分支于迷走神经的喉不返神经1条。喉返神经入喉前分支者211条，未分支而直接从环甲关节入喉者163条。术后15例患者出现单侧声带活动障碍，其中13例患者术后1年内恢复正常，2例未恢复正常。未恢复正常2例患者1年后因对侧声带超越代偿，声带基本可以闭合，声嘶症状好转。

3 讨论

甲状腺切除手术中如何避免损伤喉返神经是决定手术后患者生活质量的关键因素之一，多年来学术界对于是否术中分离暴露喉返神经一直存在争议［2］。支持者认为喉返神经变异者较多，根据常规解剖的知识采用传统保护方法不充分，只有分离神经后在直视下切除才是最安全的，对于恶性病变，甲状腺切除不彻底。而反对者认为术中过多的剥离神经可造成术后的粘连及瘢痕形成，造成神经损伤［3］。Zakaria等［4］甲状腺手术采用常规暴露和监测喉返神经的方法，经随机效应模型的分析，此方法可降低喉返神经的损伤率，有研究表明选择性显露喉返神经是甲状腺手术中避免其损害的关键因素之一［5］。目前国内甲状腺外科领域逐步认识到术中显露喉返神经的重要作用，许多手术者术中积极采用显露神经的方法，显著减低了喉返神经的损伤率，提高了甲状腺手术的治疗效果［6，7］。

甲状腺手术造成的喉返神经损伤率国内外报道不一，Jatzko等［8］统计 12 211例甲状腺手术，其中4 136例常规分离喉返神经，发生声带麻痹113例(2.7%)，9 075例未分离喉返神经，发生声带麻痹640例(7.1%)，两者差异具有统计学意义。在甲状腺手术中损伤喉返神经的原因多种多样:可因手术中分离至喉返神经附近出血较多，止血时误缝扎喉返神经;手术中喉返神经与腺体粘连融合，切除腺体时损伤喉返神经;术中误将血管认作是喉返神经并加以保护，将真正的喉返神经损伤;术中分离甲状腺腺叶时损伤环甲关节区域而损伤喉返神经入喉处;术中电凝或超声刀热传导伤及喉返神经。在手术中保证一个清晰的手术视野对于防止神经的损伤较为重要，术中重要解剖标志的辨认如甲状腺中静脉、甲状腺下动脉、环甲关节、气管食管沟等结构对于喉返神经的定位有重要的作用。对于甲状腺良性病变，我们术中分离辨认喉返神经至入喉处，避开神经后行腺叶切除术。对于恶性病变，术中则需完全游离喉返神经全段后行腺叶及神经周围组织的完整切除。在手术中为保证手术的视野，在分离甲状腺侧叶时应先结扎甲状腺中静脉，分离甲状腺下极时结扎甲状腺最下静脉，后分离上极时统一结扎甲状腺上动静脉。这样甲状腺的主体供血及回流血管除与喉返神经相邻的甲状腺下动脉外全部阻断，术中腺体渗血会有效地控制。在分离喉返神经时，应熟悉喉返神经与甲状腺下动脉的关系。甲状腺下动脉与喉返神经的关系不很恒定，神经可位于动脉前、后及各级分支之间，两者的关系可多达64种类型，是喉返神经最易损伤之处［9］。而术中甲状腺下动脉的破裂也容易影响手术视野。本组病例中，喉返神经位于甲状腺下动脉深面走行的212例，走行于动脉分支之间的88例，走行于动脉前面的73例，直接分支于迷走神经的喉不返神经1例。术中采取的方法可压迫动脉主干近心段，仔细分离暴露神经后将其结扎。对于喉返神经入喉处，应仔细辨别甲状软骨下角的位置并将神经游离至环甲关节入喉点，目前以甲状软骨下角为标志寻找的仅是喉返神经前支和极少数后支，而忽略了大部分的后支，这也许是结扎甲状腺下动脉是损伤喉返神经和其分支的又一因素［10］。

喉返神经的解剖存在一定的变异性，部分神经走向与气管食管沟的走行关系异常。本组病例中，其中右侧喉返神经常规气管食管沟走行的165例，偏离气管食管沟走行的74例，左侧气管食管沟走行的112例，偏离气管食管沟的22例。右侧喉返神经一般偏离气管食管沟约3-6 mm，多位于其外上，与甲状腺下动脉关系复杂，损伤的机率较左侧为高。在术中喉返神经的解剖可通过三种途径，自甲状腺侧后逐步游离中段后分别向上下解剖游离，自环甲关节前下方约5 mm处解剖喉返神经并自上而下解剖游离，自气管食管沟自下而上游离。对于甲状腺良性病变，三种途径均较适用，而对于甲状腺恶性病变，自环甲关节入路较为合适。对于术中广泛渗血的甲状腺机能亢进患者采用自气管食管沟入路可行性较大。

对于甲状腺术后造成声带活动障碍的患者，术后须仔细分析原因，在术中完整解剖喉返神经的患者多考虑术后局部血肿压迫所致，术后恢复的机率较高，本组患者术中均成功分离喉返神经，术后15例出现单侧声带活动障碍，13例患者术后1年内恢复正常，2例未恢复正常。对于术后1年未恢复的2例患者，我们考虑为术中损伤了喉返神经的喉外分支或者术中喉返神经的辨认错误。针对这种情况，目前已有学者建议在甲状腺术中采用喉返神经监护仪进行检测，对于辨别度较差的组织，可对其进行刺激。也可运用喉肌电图结合喉部初诊对喉返神经进行术中保护，可有效地避免喉返神经损伤，有报道认为，术中神经监测证实全程显露喉返神经，术后神经肌电信号与术前相比差异无统计学意义［11］。也有学者认为喉返神经监护并不适合所有的甲状腺手术患者［12］。本研究对于甲状腺癌患者术中进行了喉返神经监测并起到了良好的效果。

本组252例甲状腺手术患者，术中共游离解剖了374条喉返神经，术后2例发生喉返神经麻痹，喉返神经损伤率较低。目前关于甲状腺手术中是否需解剖喉返神经一直存在争议，部分学者认为喉返神经的解剖可造成神经的麻痹的可能。本组研究喉返神经损伤率仅为0.5%，低于国内外报道的平均水平。通过术中探查喉返神经可保证甲状腺腺体完整切除，特别是甲状腺癌的患者，对于防止腺体残留可起到有效的作用，同时于术后声音嘶哑患者的原因分析具有重要的意义。

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