三维适形放疗联合双膦酸盐治疗骨转移癌的临床观察

马建华，郭嘉漪(连云港市东方医院肿瘤科，连云港 222042;通讯作者，E-mail:jianhuamama@26.com)

骨是恶性肿瘤转移的好发部位，持续性骨痛是临床常见症状，严重影响了患者的生活质量，给患者带来了极大的痛苦。减轻骨痛及减少对止痛药物的依赖是骨转移癌治疗的主要内容。骨转移癌的治疗属于姑息治疗，目前主要有局部放射治疗、放射性核素治疗、双膦酸盐和全身化疗等。局部放疗通常采取常规放疗，但近年来随着三维适形放射治疗在临床上广泛应用，并且其剂量均匀和正常组织损伤小的优点，三维适形放疗治疗骨癌痛逐步被大家采用。我科应用三维适形放疗联合双膦酸盐治疗23例骨转移癌疼痛患者，取得了好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2012-03～2013-05共23例骨转移癌疼痛患者的临床资料，其中男性14例，女性9例，所有病例原发灶均经病理诊断为恶性肿瘤，骨转移灶均经核磁共振成像(MRI)明确诊断。原发灶:肺癌15例，乳腺癌3例，肝癌2例，前列腺癌2例，卵巢癌1例。骨转移部位:脊柱14例，骨盆5例，肩胛骨2例，肋骨2例。

临床有可评价的疼痛，采用数字评分法对疼痛程度进行分级:无痛(0分)、轻度疼痛(1-3分)、中度疼痛(4-6分)、重度疼痛(7-10分)，本组病例轻度疼痛2例、中度疼痛16例、重度疼痛5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 放射治疗 所有患者均行体膜固定，后行CT扫描定位，图像经网络传送到三维治疗计划工作站，确定放射治疗靶区，制定放疗计划，保证正常组织在耐受范围内的基础上，要求95%等剂量曲线包括治疗靶区，单次剂量2.0 Gy或3.0 Gy，每周5次，DT 30-45 Gy/10-20次。

1.2.2 双膦酸盐治疗 放疗期间给予双膦酸盐静脉滴注(帕米磷酸或唑来膦酸)，每4周1次，至少连续2次。

1.3 观察指标及评价方法

1.3.1 止痛疗效评价 显效:疼痛减轻≥2个级差;有效:疼痛减轻1个极差;无效:疼痛无减轻或加重。总有效率为显效加有效。治疗后第2天开始观察止痛效果，并进行定期随访。

1.3.2 晚期放射性损伤 根据RTOG晚期放射性损伤分级方案分为5级［1］，脊髓:0级，无;1级，轻度LHermitte综合征;2级，重度 LHermitte综合征;3级，在或低于治疗脊髓水平有客观的神经体征;4级，同侧、对侧象限性瘫痪;5级，直接死于放射晚期反应。

2 结果

2.1 止痛效果和疼痛缓解时间

治疗结束后，止痛疗效为显效6例，有效15例，无效2例，总有效率91.3%。治疗有效病例止痛起效时间为放疗第3-5天，疼痛缓解持续时间为8-24周，中位时间为17周。

2.2 药物不良反应和晚期放射性损伤

主要不良反应有低热2例，全身乏力1例，对症处理后好转，未影响正常治疗，无严重肝肾功能损害情况发生。全组病例无一例出现2级以上的晚期放射性损伤。

3 讨论

骨转移是恶性肿瘤常见并发症之一，以乳腺癌、肺癌、前列腺癌、消化道肿瘤多见。据文献报道，30%-70%的恶性肿瘤会发生骨转移［2］。骨转移癌可致持续性骨痛、病理性骨折、脊髓压迫等，严重影响患者的生活质量。转移性骨痛的治疗方法主要有止痛药物治疗、放疗、双膦酸盐治疗、放射性核素治疗和化疗等。单一治疗效果均不理想，目前通常采用两种以上综合治疗手段。

放射治疗缓解疼痛率在85%以上，其作用原理是抑制或杀死肿瘤细胞，使胶原蛋白合成增加。继之，血管纤维基质大量产生，成骨细胞活性增加而形成新骨［1］。

目前，临床上对于骨转移疼痛通常采用常规放疗，剂量和分割方式为 DT 3000 cGy/10次或4000cGy/20次，并且研究发现不同的分割方式对骨痛的缓解程度无明显影响［3］。如何减少正常组织放射性损伤、提高靶区剂量和均匀性为放疗科专家所共识的。近年来，三维适形放射治疗在临床上广泛应用，较好地解决了上述问题。三维适形放疗技术由于靶区精确，剂量均匀，适形程度高，可以在提高靶区剂量同时更有效地保护邻近正常的组织器官，提高了局部控制率，更好的缓解疼痛［4，5］。

双膦酸盐类药物，作用机制是抑制破骨细胞对骨组织的吸收，能预防和治疗骨破坏病变，还可预防高钙血症。此外，长期使用双膦酸盐有预防骨转移发生［1］。在使用双膦酸盐治疗骨转移时，对疼痛明显的部位配合局部放疗，可达到较高的缓解率［6，7］。

目前，双膦酸盐类药物联合局部放疗治疗骨转移癌疼痛已经被广大放疗科医生所接受和采用。我科采用三维适形放疗技术治疗骨转移癌，不仅提高了靶区的剂量和剂量分布的均匀性，而且有力地保护了正常组织，减少或减轻了放射性损伤的发生。

总之，骨转移的精确放疗(三维适形或调强放疗)将会是发展趋势，特别是PET/CT用于靶区的勾画［8，9］，不仅提高了靶区勾画的精确度，而且能最大限度地保护正常组织。

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