内科杂病验案选释（三）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙410208）

7 复发性口疮案

张某，女，42岁。2010年5月9日初诊。口疮反复发作5年，本次发作2个月，舌体左侧边尖有如黄豆及绿豆大小溃疡各1枚，灼热疼痛，周围红，中间有黄白色分泌物，口臭，口干，心烦失眠，大便干不畅但日1次，尿时黄，舌苔黄舌质红，脉沉弦滑。食辛辣食品后疼痛加剧，并容易复发。

辨证：心脾积热，上蒸口舌，日久损阴。

治法：清热泻火，兼顾养阴。

方药：黄连解毒汤合知柏导赤散加减。黄连10 g，黄芩10 g，黄柏10 g，栀子10 g，生地黄20 g，知母10 g，生甘草10 g，升麻5 g，藿香10 g，荷叶5 g，大黄5 g。10剂，每天1剂，煎服2次。另开口腔溃疡散4小瓶（北京同仁堂制药厂出品，3 g/瓶），用消毒棉扦蘸适量药粉轻涂溃疡面，2～3次／d。

2010年5月21日复诊：患者谓上方只服用3剂疼痛明显减轻，溃疡疮面缩小，1周后溃疡完全消失，10剂服完后痊愈。复诊时患者询问是否能保证以后不复发？明确回答不能保证。因复发性口疮的特点之一，就是可因多种因素容易反复发作，但如果遵照医嘱并能坚持用下方长期泡茶喝可减少复发：莲子心、杭菊花、淡竹叶、生甘草、苦丁茶各30 g，每次各等量（约3 g）沸水冲泡当茶饮。医嘱：清淡饮食，避免烟酒、辛辣、辛香料、煎炸、温热食品；保持口腔清洁，晨起、餐后、睡前均要漱口；避免过劳、熬夜而伤神动火。

释义：口疮为中医病名，又称口疡、口疳、口破；西医称口腔溃疡。常见病因病机有：心脾积热、外感邪热、阴虚火旺、阳虚火浮等。本案为心脾积热兼有阴虚，故用清热泻火，兼顾养阴法。用黄连解毒汤4味药（芩、连、柏、栀）并加大黄清热泻火，知柏导赤散为导赤散加知母、黄柏，取其中生地黄、知母养阴，黄柏为两方共有，甘草可清热解毒并调和诸药，另有竹叶、木通未用，加升麻、荷叶引药上行，藿香芬香化浊。因全方针对性强，切中病机，又外用口腔溃疡散，内含青黛、白矾、冰片等药，可清热解毒、消肿止痛、生肌敛疮，内外合治，故效果显著。如果要减少复发，就必须遵守医嘱并常饮药茶预防之。

8 干燥综合征案

刘某某，男，34岁。2010年5月9日初诊。患者3天前发现全身皮肤发红、瘙痒、干燥，以手足部更为明显，某省级医院诊断为干燥综合征。给予皮质类固醇及扑尔敏治疗。因服西药3天收效不甚，同时患者对服激素类西药有所顾虑，故今日来看中医。除全身皮肤发红、干痒外，尚有口干少津，口角干燥容易皲裂，口气较重，两目干涩，有时痒痛，鼻腔及咽喉干痒，尿黄，大便1次／d，成形，舌苔黄腻，脉象弦数。血压正常，血常规检查除嗜酸性粒细胞比例偏高外，其余基本正常。

辨证：风邪袭表，血络不和，湿热内蕴，阴亏血燥。

治法：先拟治标，祛风止痒，清化湿热；再顾治本，养阴润燥。

方药：先拟消风散合连朴饮加减。荆芥10 g，防风10 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，全蝎6 g，川朴10 g，黄连10 g，茯苓15 g，川芎10 g，赤芍10 g，丹参10 g，地肤子10 g，刺蒺藜10 g。14剂，每天1剂，煎服2次。并嘱清淡饮食，忌辛辣、温燥、腥发、油炸食品。患者问西药是否继续服用？告之，激素减半量服，扑尔敏可停用，以服中药为主。

2010年5月23日复诊：患者谓服药2剂即见效果，服药1周全身皮肤发红、干痒明显减轻，口干、目涩、鼻燥、咽痒均有好转，惟舌苔仍淡黄腻，脉象弦细带数。故守原法参以养阴润燥，消风散合知柏地黄汤加减。药用荆芥10 g，防风10 g，蝉蜕10g，僵蚕10 g，川朴10 g，知母15 g，黄柏10 g，熟地黄15 g，山茱萸15 g，山药20 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g。又开14剂，每日1剂，煎服2次。并嘱患者可停用激素。

2010年6月6日三诊：诸症悉减，皮肤已不红、不痒、不燥，转为正常，口、目、鼻、咽已无明显干燥不适感，舌苔薄黄，脉弦细数。当重在养阴，兼以清化和络，修改处方如下：天冬、麦冬、生地黄、黄精、玉竹、石斛各15 g，川朴、黄连、杏仁、豆蔻、蝉蜕、僵蚕各10 g，再开14剂，继续巩固疗效，以收全功。

释义：干燥综合征为西医病名，是一种累及全身外分泌腺（如唾液腺、泪腺、汗腺等）的慢性炎症性的自身免疫性结缔组织病。一般可引起口、眼、鼻、咽喉、皮肤等的干燥，临床可对应中医“燥证”进行辨证论治。《素问·阴阳应象大论》篇有“燥胜则干”的记载。中医燥证有外燥与内燥之分，外燥多为秋燥，但其他季节也有；内燥由人体内在因素产生。本案既有外燥，也有内燥。外燥表现为病程短，全身肌表皮肤欣红、瘙痒，口、鼻、目、咽干痒，是为风燥表证，故用《和剂局方》消风散中的荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕、川芎、厚朴、茯苓7味药，另加全蝎、蒺藜、地肤子等，共奏祛风止痒除外燥证；内燥表现是在各种干燥证阴津亏虚的基础上，兼有舌苔黄腻、脉象弦数、尿黄等内热症状，故早期治标只用了黄连、厚朴、茯苓，清化湿热，中后期加用了知柏地黄丸，或大队的养阴生津润燥之品。方中的赤芍、丹参与虫类药、养阴药相配，有润燥、和血、活络、止痒作用。个人认为，中医药治疗燥证相比西医药用激素治疗干燥综合征要安全可靠一些。

9 经行头痛案

张某某，女，23岁，未婚。2011年7月4日初诊。患者每于经行前后及经期头部胀痛，发病已经6年，服西药止痛片可缓解，但一直不能根治。除经行头痛外，与精神因素亦相关。经期或提前或推后1周以上，经量偏少，色黯红夹瘀块，口干，口气较重，尿黄，大便时秘，2～3天1次，有时胸闷胁胀，烦躁，饮食尚可，舌苔薄黄质红，脉象细弦。

辨证：肝郁气滞，血行受阻，肝阳上亢，上扰清窍。

治法：疏肝解郁，理气活血，清热平肝，熄风止痛。

方药：葛麻二芍二膝汤合桃红四物汤加减。药味：葛根30 g，天麻10 g，赤芍15 g，白芍15 g，川牛膝15 g，怀牛膝15 g，杭菊花10 g，当归15 g，川芎10 g，白芷6 g，桃仁10 g，红花10 g，熟大黄8 g，藿香梗10 g。7剂，每日1剂，煎服2次。并嘱清淡饮食，保持心态平和。该患者一直未来复诊，事隔1年又2个月，至2012年9月9日来诊，才告知去年就诊1次效果显著，后自己又照原方服用7剂，1年多未发。近期因个人问题烦躁郁闷，导致旧病复发。

释义：经行头痛属中医病名，凡妇女经行前后，或正值经期，出现以头痛为主要症状者。《张氏医通·妇人门·经候篇》就有“每遇经行辄头痛”的记载。多伴随月经周期性发作，经后痛止。其病因病机有肝阳上亢者；有气滞血瘀者；有血虚不荣者。本案既有肝阳上亢，又有气滞血瘀，治疗必须两者兼顾。葛麻二芍二膝汤为笔者治疗肝阳上亢头痛的经验方，除方名6味药外，尚有菊花、川芎、白芷，具有清肝、柔肝、平肝、活血、祛风、止痛的作用。方中赤芍、川牛膝偏重于活血通经，白芍、怀牛膝偏重于柔肝、引血下行。合用桃红四物汤中的5味药，未用熟地黄，而芍药、川芎两方共有，理气活血。另加熟大黄清热缓通，藿香梗舒畅气机，药性平和，久服无妨，共奏疗效。