从麻黄汤、桂枝汤的应用探讨《伤寒论》顾护正气的思想

郜文辉，曾普华，刘 娟，郁保生

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南省中医药研究院肿瘤科，湖南 长沙410208）

外感病是临床常见病，治疗的主要原则是祛除外邪。《伤寒论》是论述外感病治疗的典范，而“扶正祛邪”是贯穿全书的总原则，对于风寒侵袭的太阳表证，在祛除风寒时要时时顾护正气，以达到邪气去而正不伤的目的。本文拟对麻黄汤和桂枝汤的应用来分析《伤寒论》顾护正气的思想，为临床上外感病的治疗提供借鉴。

1 分清寒邪闭郁程度的轻重

麻黄汤由麻黄、桂枝、甘草、杏仁组成，在《伤寒论》中用于寒邪闭郁的重症。如原文35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”全身疼痛的症状体现其寒邪闭郁，营卫气血运行不畅的特点，无汗为寒邪闭郁肌表，毛窍闭塞所致，因此要用发汗峻剂才可以令病人汗出热退。《医宗金鉴》[1]：“名曰麻黄汤者，君以麻黄也。麻黄性温，辛而苦，其用在迅升；桂枝性温，辛而甘，其能在固表。寒证有余，故主以麻黄必胜之算也；监以桂枝，制节之师也。杏仁之苦温，佐麻黄逐邪而降逆；甘草之甘平，佐桂枝和内而拒邪。”麻黄汤发汗解表之力比较强，方中麻黄辛温能宣，开因寒而郁之腠理；桂枝辛温能通，升浮阳气以达表，助麻黄驱邪，使汗出邪退。

桂枝汤由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣组成，在《伤寒论》中用于表寒闭郁不重者。如原文12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”“啬啬、淅淅”均指病人恶寒不重，“翕翕发热”提示热势轻浅，“汗出”提示肌表毛窍开张，三者均提示寒邪闭郁不重，关键在于肌表营卫失调，且因持续汗出，正气已受伤，此时只需要发汗轻剂，且要照顾到已受损之正气。桂枝汤发汗力量弱且顾护正气，其中桂枝、甘草辛甘化阳；芍药、甘草酸甘化阴，二者合用阴阳并补，姜、枣益脾和营卫，成无己云：“桂枝同姜、枣，不特专于发散，以脾为胃行其津液，姜、枣之用，专行脾之津液，而和营卫者也”。由此可见，桂枝汤之用意在脾胃强健、气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气，则腠理开而汗出邪去；用芍药收敛营气，同时不忘顾护胃气；用姜、草、枣组合犹恐不及，在服用方法上：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”，利用谷气入胃，使中焦气盛，而助药力使外邪一汗而解，可防邪气久羁，损伤脾胃之气[2]。

由上可以看出，分清寒邪闭郁轻重程度是选择麻黄汤或桂枝汤的关键，寒邪闭郁重的，当选发汗重剂麻黄汤；寒邪闭郁较轻的，当选发汗力量弱的桂枝汤。

2 辨别体质强弱

临床症状是辨证的主要依据，用药还要结合病人体质，从原文对麻黄汤和桂枝汤的使用，处处可见这样的思想。如有关桂枝汤的使用，原文42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”文中“脉浮弱者”即体质素虚者。体质素虚者，不管有无汗出，即使是无汗，选择桂枝汤也比较合适，这类人容易发汗太过，邪去正伤，得不偿失。书中特别是对于素体阳虚偏重或阴血不足明显者，又有论述。如原文20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此条即针对阳气偏虚之人而论，阳虚肌表不固，汗出不止，怕冷，四肢拘急不适。在桂枝汤基础之上加附子补火助阳。又如原文62条“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”此条为气血不足之人而论，气血亏虚，肌表失荣，故身疼痛，脉沉迟，治疗在桂枝汤基础之上加重芍药用量并配人参益气生津养血，身痛明显加重生姜引药达表。由此可见，仲师辨证细致入微，故论述层层深入。

另一方面，从麻黄汤的使用来看，麻黄汤是汗法中之峻剂，药性悍猛激烈，如麻黄之开腠理，启玄府，势如破竹[3]；桂枝之走窜皮肌，通利脉络，所向披靡；杏仁宣肺气开皮毛，如雷击冰山，其对体虚者，若用之不当，迅忽之间，津亡阳越，血枯气竭，所以，仲师特别指出麻黄汤应用之九禁：“咽喉干燥者，不可发汗”、“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振”，“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉”，“淋家不可发汗，发汗必便血。”“衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠”，“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸”，“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔”。“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”“假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也”等，这九条条文可用一句话概括：即气、血、阴、阳亏虚者，不宜用发汗峻剂麻黄汤[4]。仲景再次告诫后人，对于素体亏虚者，使用麻黄汤发汗容易伤及正气，一定要谨慎。由此可见，仲景从不同角度告诫后人，临床绝不是“有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤”，一定要结合病人体质。

3 询问治疗经过

病人的治疗经过对诊病也是非常重要的。如原文45条：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”原文15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。”原文57条：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗。宜桂枝汤。”此三条表达了共同含义：已经用过汗法和下法的，再次治疗的时候，选择桂枝汤比较合适，因为在表之邪以及病人的正气已经受到过挫伤，再次发汗用发汗力量弱且养护正气的桂枝汤比较合适。

同样是辛温解表剂，因其力量强弱的不同，是否兼顾到正气，在使用的时候应根据邪气的轻重、正气的强弱，以及治疗的经过综合来考虑，其指导思想是祛邪的同时尽量不要伤及病人的正气。但是仲景明确提出，临床上亦不可一味的宁轻勿重。如原文16条：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之”。对于表寒闭郁重者，服了桂枝汤之后不能使汗出邪退，反而引起烦躁不安。

总之，《伤寒论》对于辛温解表之麻黄汤和桂枝汤的区分和使用，体现了其鲜明的祛邪不伤正的原则，对于我们在临床上治疗外感病深有启发，不能一味的追求速效，如驱邪外出，伤及正气，那样可能得不偿失，若能做到以脉证为依据，结合体质、病史，综合分析，细心选方用药，做到邪去而正不伤，才是高明的医生。

［1］清·吴 谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，1977：58.

［2］萧佐桃，唐众瑞.《伤寒论》方的临床应用（续）［J］.湖南中医药大学学报，2006，26（5）：35-37.

［3］郭爱鱼，王玉明.《伤寒论》汗法刍议［J］.河南中医，2003，23（2）：22.

［4］柴瑞震.《伤寒论》桂枝汤三禁和麻黄汤九禁之应用研究［J］.中医药通报·经典研究，2011，10（1）：9-10.