腋臭的治疗方法及新进展

苏晓光（综述），李清怀，张 锤（审校）

（1.河北医科大学第二医院整形外科，河北石家庄050000；2.河北医科大学第二医院腺体外科，河北石家庄050000）

·综 述·

腋臭的治疗方法及新进展

苏晓光（1综述），李清怀2，张 锤（1审校）

（1.河北医科大学第二医院整形外科，河北石家庄050000；2.河北医科大学第二医院腺体外科，河北石家庄050000）

臭汗症；汗腺；治疗；综述文献

腋臭在我国为常见病、多发病，在西方国家发病率更高，有的民族甚至达到100%，有明显的家族遗传性。是由腋窝大汗腺分泌物和皮肤细菌共同作用下产生的异味，常伴有多汗症。从严格意义上来讲，腋臭并不属于疾病，西方人种对此异味也能接受，他们常以治疗多汗症为目的。尽管腋臭不会对健康造成直接损害，但是异味会影响国人患者的社会交往，在心理上常会出现内向、自卑感。其严重程度也不同，中、重度患者常有治疗的要求。

1 腋臭的病因

人体皮肤上的汗腺分为2种，小汗腺和大汗腺。小汗腺分布于全身，出生后即开始分泌，管腔较细，直接开口于皮肤表面，主要为胆碱能型，分泌液为水样无色无味的弱碱性液体，其中水分占98%，氯化钠占2%，主要起到降低体温、保护皮肤及排泄体内毒素的作用，分泌过度会导致多汗症；人体大汗腺分布在腋窝、乳晕、肚脐及会阴等部位，青春期开始旺盛分泌，管腔粗大，开口于毛囊，为胆碱能和肾上腺素能混合型，分泌物质为白色黏稠液体，含有蛋白质和油脂成分，对人体的作用尚不清楚。腋臭患者的腋窝大汗腺在数量和体积上均比正常人要多、要大，与小汗腺的数量比也要多，并且分泌亢进，尤其在环境温度高、饮酒、进食辛辣食品、情绪紧张时尤为明显。腋臭患者的腋窝大汗腺位于表皮下2～4mm范围内［1］，平均直径为1.8mm，横径为1.3mm［2］，大汗腺分泌的物质本身并无异味，但在被皮肤上的细菌（主要是需氧类白喉杆菌、球菌和丙酸杆菌）作用后出现一种特殊的臭味。臭味是短链不饱和脂肪酸和氨，主要是3-反-2-甲基已酸和5α-雄烯酮［3］所产生。有研究发现，大汗腺细胞核内二氢睾酮的浓度要高于睾酮，细胞核内雄激素和细胞浆内性激素受体浓度也比正常人群高［4］。Kurata等［5］研究证实腋窝内的大汗腺是雄激素受体靶器官。在性别上，男女大汗腺分泌细胞内胞质中雄激素的受体浓度和细胞核内的雄激素浓度没有差别［6］。Beer等［7］研究发现腋窝大汗腺中有雄激素受体表达，而且主要来源于细胞核，并且表达无性别差异。James等［8］研究发现类白喉杆菌在腋臭的形成中有调控作用，较其他常见皮肤菌群作用明显。青春期分泌增加的性激素对腋臭有一定调控作用，这可解释为何该病高发于青春期的原因。在临床上发现腋臭患者女性多于男性，可能是由于女性经期和孕期在性激素的影响下症状加重，并且女性更加关注体味而要求治疗的原因，到老年因为分泌物的减少而症状逐渐消退。

2 腋臭的治疗

2.1 非手术治疗

2.1.1 外用药物：有3%～5%福尔马林溶液、银沸石、新霉素、庆大霉素、喹诺酮药物、复方炉甘石洗剂、外用抗氧化剂或离子交换树脂等，其作用是使皮肤干燥、减少汗液、抑制或杀灭产生异味的细菌和吸附大汗腺分泌的物质、遮盖气味等，所以这类药物往往都有浓烈的芳香气味。Antranik等［9］报道用水杨酸胶（含水杨酸4%）、氯化铝混合形成六水合物，对患者进行多汗症的治疗，经反复治疗，93.6%腋臭患者取得了良好的效果。但是此类药物疗效有限并且作用时间短暂，长期使用还会导致皮肤色泽与质地的改变，还有很多患者出现过敏反应。

2.1.2 皮下注射药物：如无水酒精、5-氟尿嘧啶、鱼肝油酸钠、尿素、复方硫酸铝钾液等，使皮下组织纤维化和蛋白变性，以破坏大汗腺，但是如果注射不当易引起皮肤坏死。另外，还有肉毒素，是由肉毒杆菌产生的神经毒素，能够阻断乙酰胆碱的释放，阻断神经的传递，从而抑制胆碱能型大汗腺的分泌，这种方法最近才兴起，报道还不多，从理论和实践上已经肯定其有效性，并发症很少，特别适合不宜手术的部位如会阴部，但存在效果不持久、需要反复注射及多次注射后体内形成抗体、影响疗效的问题。

2.1.3 全身用药：如甘罗溴胺，原理是这类药物能抗胆碱能，可以减少大汗腺的分泌，缺点是同时还可抑制其他分泌腺的分泌，导致患者口干、尿潴留等，现已很少使用。

2.1.4 电离子或微波治疗：是利用物理的热效应破坏大汗腺，但治疗深浅不易掌握，创面较大，瘢痕亦严重，效果不甚理想，现已基本被淘汰。

2.1.5 激光治疗：原理是激光热作用可以破坏黑色的毛干和毛囊，所以可能对大汗腺有一定的破坏作用，效果一般，报道不多，只有Kota等［4］报道使用Nd-YAG激光治疗腋臭取得了好的效果。

2.1.6 浅层X线照射、同位素敷贴治疗：利用放射线的电离辐射对一定深度的皮下组织进行破坏，进而大汗腺发生退行性改变，起到治疗作用。据郭琳等［6］报道应用90Sr-90Y敷贴治疗腋臭总治愈率78.6%，有效率100.0%，90Sr主要释放出纯低能β射线，之后衰变为90Y，90Y的β射线在组织中的最大穿透深度为11mm，电离辐射只对表浅病灶起作用，而不会损伤深部和邻近组织，受到电离辐射后大汗腺会受到破坏，达到治疗目的。

腋臭的非手术治疗效果往往都不甚理想。

2.2 手术治疗

2.2.1 腋窝皮肤的梭形切除手术：是经典的手术治疗方法，优点是术式简单，对于小面积术区的患者可以完全治愈；缺点是因切口张力较大，近期可能会出现切口裂开，远期瘢痕明显，如瘢痕出现挛缩可导致上臂上举困难，活动受限，并且对于腋毛区面积较大的患者往往无法全部切除而致治疗不彻底。随着人们生活条件的改善，腋臭患者和术者都希望找到一种效果理想而瘢痕最小的手术治疗方法。

近年来保留腋窝皮肤的小切口去除大汗腺术式逐渐发展和成熟起来，梭形切除术式已趋于淘汰。小切口术式的理论基础是对大汗腺的病理组织学的研究。Beer等［7］通过免疫组织化学研究发现真皮层与皮下组织的交界部存在绝大部分的大汗腺，很少存在于真皮层内。据此设计的大汗腺去除术式既可以破坏掉大汗腺，又可以保留表皮和部分真皮层，从而保存了腋窝的皮肤。关于对腋窝皮肤皮下组织及真皮去除多少的问题，在对腋臭患者皮肤病理观察中发现，大汗腺的分泌部都在真皮层和浅筋膜结合部，只要破坏到紧贴真皮的组织，大汗腺尽可清除。游文健等［10］发现我国汉族人的大汗腺主要分布于真皮网状层和浅层脂肪层。贺丁辉［11］研究发现腋臭术后被剪断的毛囊及汗腺有一部分能修复，并从皮肤穿出，可以在2～3个月后长出新的毛发，泌汗恢复，腋臭复发。所以，在进行手术时还要去掉真皮深层，以离断真皮中的大汗腺导管，真皮层受损后在真皮深层会出现薄层瘢痕组织，起到了阻挡汗腺导管的再通。也有研究发现真皮下血管网浅层还有真皮内血管网［12］。所以，在保证皮肤血运前提下，可以手术破坏真皮深层以达到更好的疗效。

2.2.2 小切口大汗腺刮除术：通过皮肤上的小切口先将皮肤与皮下组织分离，利用特制的空心刮匙对皮下进行搔刮，将浅层脂肪及部分真皮组织刮除，以破坏大汗腺或离断汗腺导管，直至出现毛囊或皮肤紫红为止。随着刮匙的不断改进，切口也可以做的越来越小，直至1cm大小。研究发现该术式效果理想，有效率和治愈率都很高，术后切口痕迹不明显，从病理切片上也可以看到大汗腺基本都被去除。但是由于刮匙是钝器，搔刮皮下时还需皮肤上使用外力按压，对皮肤损伤较大，常会出现表皮的擦伤和皮瓣的坏死，因腋窝解剖位置的原因，坏死的创面愈合较慢，往往换药会长达2～4周，并且在盲视下操作，创面的止血是个问题，因而术后血肿的发生率也较高，一旦出现血肿，皮瓣的血运即出现困难，进一步导致其他并发症的发生，如皮肤坏死、切口延迟愈合及后期瘢痕，严重时甚至出现挛缩。罗建国等［13］对此术式进行了改进，主要是将切口延长，分离层次改在脂肪组织浅层，最后再用剪刀修剪真皮深层，比传统术式可显著提高疗效，降低复发率。

2.2.3 小切口大汗腺剪除术：这种术式切口可长可短，最短也可达到1cm，有人将切口设计成“S”或“W”形状，避免出现术后直线瘢痕的挛缩。常做2个平行腋窝皱襞的2～3cm长的切口，这样的好处是可以观察到创面的出血情况，及时止血，减少术后并发症的发生，同时切口瘢痕不明显，也没有出现直线瘢痕的挛缩现象。通过切口分离开皮下后，将皮瓣翻转，在可直视下修剪皮下和真皮组织，直至剪除毛囊球层次，疗效非常肯定，有效率和治愈率高。多位学者研究证实剪除术复发率很低，桂国庆等［14］报道复发率为1.9%，杨冬等［15］报道复发率为6.7%，郭科等［16］报道复发率为7.3%，谷廷敏［17］等报道复发率为6.5%。因止血彻底，血肿很少发生，剪除皮下时是锐性操作，对皮瓣损伤较刮除术轻，很少出现表皮撕脱，但应注意修剪皮下时不可修剪过薄，使皮瓣血运不良导致切口愈合不佳，如果出现，可延期拆线。在此术式的基础上，王擎等［18］将术式改进，在修剪皮下时保留皮瓣蒂部真皮下的血管网分支，他们发现大汗腺主要分布在腋窝中央，如保证疗效此区真皮下血管网不可能保留，但在皮瓣蒂部大汗腺较少或没有，此区的真皮下血管网粗大，保留此处血管网不仅不影响疗效，而且皮瓣的血运也会得到保证。杨军等［19］通过对临床220例腋臭大汗腺层剪除手术治疗效果研究，以及对10例腋臭区皮肤行术前和术后病理学检查，发现接受剪除术的患者腋区异味均消失或不明显，病理学观察，大汗腺分布区域就是腋毛分布区，大汗腺在真皮层下方和皮下脂肪浅层之间。王李云等［20］研究发现对轻度腋臭患者或对并发症有较多顾虑的患者可以保留真皮下血管网，效果也很理想，并且术后腋下皮肤的柔韧性也得到很好的保持；对于重度腋臭或要求疗效者，可将皮肤修剪为中厚皮片，达到根治腋臭的效果，血肿、切口感染和皮肤坏死也没有明显增加。周常青等［21］对不同程度的腋臭患者进行个体化微创手术，用小切口盲视修剪法治疗轻、中度患者，采用大切口直视修剪电灼法治疗重度患者，在节省时间、疗效及术区外观上取得了不错的结果［22］。

2.2.4 小切口负压抽吸术：该项技术来源于肿胀麻醉下的吸脂术。薄巨双等［23］研究发现在皮下抽吸时负压超过0.5大气压即可将脂肪组织及毛囊撕脱。切口是所有术式里最小的，一般0.3～0.5cm，先将肿胀麻醉液大量注入腋窝皮下，直至皮肤苍白变硬，后使用带负压的吸脂针反复吸刮皮下组织将大汗腺破坏。但此术式对大汗腺的去除并不彻底，在取病理时会发现皮下的结构为蜂窝状，很多浅筋膜条索与真皮层相连接，并非全部离断，这样就会有较多的大汗腺残留下来，这个术式的有效率不高，比刮除术和剪除术都低。抽吸术的并发症也是最低的，分析原因是在肿胀麻醉下，血管暂时的收缩，抽吸时血管也有躲避效应，所以对血管损伤最轻，还有皮下条索形成的蜂窝状结构也限制了血肿的形成［24］。张兆锋等［22］对抽吸术及修剪术2种方法进行了临床评估，同样证实抽吸术疗效较差而并发症较少。

2.2.5 其他保留腋窝皮肤术式：即在上述3种术式上的改进，有Joon等［25］借助超声引导辅助抽吸，Hess等［26］应用新式的腔镜搔刮器，Rho等［27］利用自制的刮刀剔除皮下组织，张玉琼等［28］结合激光治疗腋臭等。

2.2.6 神经离断术：①胸交感神经离断术，其理论依据是胸交感神经T2～T4支配手掌、腋窝的汗腺分泌，如果T2、T3交感神经节被切断，腋窝的大汗腺和小汗腺的分泌均会受到不可逆的阻断，也就治疗了腋臭和多汗症［29］。②肋间臂神经（interco stobrachial nerves，ICBN）切断术，印国兵等［30］发现乳癌根治术中切除ICBN可消除腋臭，保留ICBN者腋臭无变化。但是这2项手术操作困难，不可避免地对周围脏器造成损伤，在临床上很少应用。

综上所述，治疗腋臭的方法众多，但现在还没有一种令人十分满意的办法，非手术治疗效果不佳，手术治疗尽管效果满意，但是患者不适感严重，常有并发症发生。所以，今后的研究方向应该是对腋臭发病机制的深入研究及发现大汗腺调控机制的详细路径，以求找到一种简单、有效、损伤少、患者痛苦最小的治疗腋臭的方法。

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（本文编辑：刘斯静）

R758.741

A

1007-3205（2013）09-1111-04

2012-10-16；

2012-11-22

河北省2010年医学科学研究重点课题计划（20100320）

苏晓光（1976-），男，河北石家庄人，河北医科大学第二医院主治医师，医学硕士，从事整形外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.048